Ina TigaNna (Fitria Desi Natalina): TEKNIK PENDOKUMENTASIAN

TEKNIK PENDOKUMENTASIAN

A. PENGERTIAN TEKNIK PENDOKUMENTASIAN

Tehnik pendokumentasian adalah merupakan cara menggunakan dokumentasi dalam penerapan proses asuhan.

Flow sheet atau checklist merupakan salah satu bentuk catatan perkembangan yang berisi hasil observasi dan tindakan. Flow sheet memungkinkan petugas untuk mencatat hasil observasi atau pengukuran yang dilakukan secara berulang yang tidak perlu ditulis secara narative, termasuk data klinik klien. Flow sheet merupakan cara tercepat dan paling efisien untuk mencatat informasi, selain itu tenaga kesehatan akan dengan mudah mengetahui keadaan klien hanya dengan melihat gravik yang terdapat pada flow sheet. Flow sheet atau checklist biasanya lebih sering digunakan di unit gawat darurat. Format pencatatan dalam lembar alur kebanyakan berupa grafik atau cheklist. Data yang bisa didokumentasikan yaitu pola pemenuhan kebutuhan sehari-hari, kebutuhan asuhan kebidanan, tanda-tanda vital, monitor keseimbangan cairan dan elektrolit tubuh, nutrisi, pengkajian kulit dan sistem tubuh serta kadar glukose urine dan darah. Lembar alur juga bisa digunakan untuk mendokumentasikan hasil observasi dan tindakan kebidanan, kaitannya dengan data dasar, catatan pengobatan, KIE dan catatan perkembangan.

Dalam pendokumentasian itu tidak selalu membutuhkan dan menyita waktu yang banyak karena waktu yang dibutuhkan untuk pendokumentasian itu akan sangat tergantung dari teknik dokumentasi seperti apa yang kita pakai.

Ada 2 (dua) macam tehnik pendokumentasian, yaitu:

1. TEKNIK NARATIEF

Bentuk naratif merupakan teknik pencatatan tradisional yang bertahan paling lama serta merupakan sistem pencatatan yang fleksibel. Karena suatu catatan naratif dibentuk oleh sumber asal dari dokumentasi maka sering dirujuk sebagai dokumentasi berorientasi pada sumber.

Teknik dokumentasi naratif (Narrative Progress Notes) merupakan teknik yang dipakai untuk mencatat perkembangan pasien dari hari ke hari dalam bentuk narasi, yang mempunyai beberapa keuntungan dan kerugian. Teknik naratif merupakan teknik yang paling sering digunakan dan yang paling fleksibel. Teknik ini dapat digunakan oleh berbagai petugas kesehatan (Widan dan Hidayat, 2011).

Sedangkan menurut Fauziah, Afroh, dan Sudarti(2010), teknik dokumentasi naratif (Narrative Progress Notes) merupakan bentuk dokumentasi tradisional, paling lama digunakan (sejak dokumentasi pelayanan kesehatan dilembagakan) dan paling fleksibel, serta sering disebut sebagai dokumentasi yang berorientasi pada sumber (source oriented documentation).

Pencatatan naratif adalah catatan harian atau format cerita yang digunakan untuk mendokumentasikan peristiwa asuhan kebidanan pada pasien yang terjadi selama jam dinas. Naratif adalah paragraf sederhana yang menggambarkan status pasien, intervensi dan pengobatan serta respon pasien terhadap intervensi. Sebelum adanya teknik lembar alur (flow sheet dan checklist, catatan naratif ini adalah satu-satunya teknik yang digunakan untuk mendokumentasikan pemberian asuhan kebidanan.

Sementara itu, Muslihatun, Mudlilah, dan Setiyawati (2009) menjelaskan bahwa bentuk naratif merupakan teknik pencatatan tradisional yang bertahan paling lama serta merupakan sistem pencatatan yang fleksibel. Karena suatu catatan naratif dibentuk oleh sumber asal dari dokumentasi maka sering dirujuk sebagai dokumentasi berorientasi pada sumber.

Sumber atau asal dokumen dapat siapa saja dari petugas kesehatan yang bertanggung jawab untuk memberikan informasi. Setiap narasumber memberikan hasil observasinya menggambarkan aktivitas dan evaluasinya yang unik. Cara penulisan ini mengikuti dengan ketat urutan kejadian/kronologis. Biasanya kebijakan institusi menggariskan siapa mencatat/melaporkan apa, bagaimana sesuatu akan dicatat dan harus dicatat dimana. Ada lembaga yang telah dirancang khusus untuknya, misalnya catatan dokter atau petugas gizi.

Teknik naratif merupakan teknik yang dipakai untuk mencatat perkembangan pasien. Berhubung sifatnya terbuka, catatan naratif (orientasi pada sumber data) dapat digunakan pada setiap kondisi klinis. Tidak adanya struktur yang harus diikuti memungkinkan bidan mendokumentasikan hasil observasinya yang relevan dengan kejadian kronologis. Dari hari ke hari, dokumentasi bentuk narasi mempunyai beberapa keuntungan dan kerugian dengan bahasan sebagai berikut. Tehnik narative merupakan tehnik yang dipakai untuk mencatat perkembangan pasien dari hari ke hari dalam bentuk narasi, yang mempunyai beberapa keuntungan dan kerugian.

A. Keuntungan

Berdasarkan pendapat Muslihatun, Mudlilah dan Setiyawati (2009), keuntungan dari teknik pendokumentasian naratif, antara lain: merupakan teknik pencatatan yang sudah banyak dikenal dan dipelajari bidan sejak masih di bangku kuliah, mudah dikombinasikan dengan teknik pendokumentasian yang lain, seperti pencatatan naratif dengan lembar alur, atau pencatatan naratif untuk mendokumentasikan perkembangan pasien.

Jika ditulis dengan benar, catatan naratif ini berisi masalah pasien, intervensi dan respon pasien terhadap intervensi. Pencatatan naratif juga berguna pada situasi darurat, sehingga bidan dapat dengan cepat dan mudah mendokumentasikan kronologis kejadian pasien. Catatan naratif ini juga membantu bidan melakukan interpretasi terhadap setiap kejadian pasien secara berurutan, memberi kebebasan bidan untuk memilih cara menyusun sebuah laporan, sederhana untuk melaporkan masalah, kejadian, perubahan intervensi dan evalusi pasien

1. Membuat dokumentasi yang kronologis sehingga membantu mengintepretasikan atau penafsiran secara berurutan dari kejadian asuhan/tindakan yang dilakukan (setiap masalah minimal ditulis satu kali setiap giliran jaga dan setiap masalah di beri nomor sesuai waktu yang ditemukan)

2. Memberi kebebasan kepada petugas (bidan) untuk memilih dan mencatat bagaimana informasi yang akan dicatat menurut gaya yang disukainya (catatan menunjukkan kredibilitas profesional)

3. Membuat dokumentasi yang kronologis sehingga membantu mengintepretasikan atau penafsiran secara berurutan dari kejadian asuhan/tindakan yang dilakukan (setiap masalah minimal ditulis satu kali setiap giliran jaga dan setiap masalah diberi nomor sesuai waktu yang ditemukan).

4. Format menyederhanakan proses dalam mencatat masalah, kejadian perubahan, intervensi, reaksi pasien dan outcomes (proses pencatatan sederhana

5. Mudah ditulis dan sudah di kenal bidan

6. Bila di tulis secara tepat dapat mencakup seluruh kondisi pasien

7. Mudah di kombinasi dengan model lain

B. Kerugian

Seperti mata uang yang selalu punya dua sisi, maka dokumentasi naratif pun juga punya dua sisi yang berbeda yaitu keuntungan dan kerugian. Tapi harapannya, kedua sisi tersebut akan saling melengkapi. Nah, kerugiannya apa sajakah? Mari kita pelajari bersama. Menurut Muslihatun, Mudlilah dan Setiyawati (2009),kerugian utama dari teknik pendokumentasian naratif ini adalah catatan kurang terstruktur. Hampir semua catatan naratif tidak teratur, berpindah-pindah dari satu masalah ke masalah lain tanpa penghubung yang jelas, sehingga hubungan antar data sulit ditemukan. Catatan ini juga hanya berorientasi pada tugas dan cenderung menghabiskan banyak waktu. Tidak selalu mencerminkan pemikiran yang kritis, tidak bisa membantu membuat keputusan, tidak bisa menambah kemampuan bidan menganalisis dan membuat kesimpulan yang tepat.

Catatan naratif ini memungkinkan terjadinya kumpulan informasi yang terpecahpecah, terputus dan berlebihan sehingga informasi menjadi tidak berarti. Kadang-kadang sulit mendapatkan kembali informasi tentang pasien tanpa melihat ulang seluruh atau sebagian besar catatan pasien tersebut. Mengabadikan sistem "pesan yang terpendam”, yaitu data yang ingin dimunculkan, justru tidak tampak nyata. Perlu melihat kembali data awal masing-masing sumber untuk menentukan gambaran pasien secara menyeluruh. Membutuhkan waktu lama untuk mendokumentasikan masing-masing pasien, karena teknik yang terbuka ini memerlukan kehati-hatian saat menyelaraskan semua informasi yang berasal dari masing-masing sumber. Rangkaian peristiwa bisa lebih sulit diinterpretasikan karena data yang berkaitan mungkin tidak diletakkan pada tempat yang sama. Perlu waktu lama untuk mengikuti perkembangan dan kondisi akhir pasien

1. Menyebabkan data yang didokumentasikan menjadi rancu, berlebihan, atau kurang bermakna.

2. Sulit untuk mencari sumber masalah tanpa melihat kembali dari awal pencatatan.

3. Data yang dicatat tidak secara mendalam, hanya informasi yang umumnya saja Memungkinkan terjadinya fragmentasi kata–kata yang berlebihan, kata yang tidak berarti, pengulangan dibutuhkan dari setiap sumber sehingga terjadi tumpang tindih.

4. Membutuhkan waktu yang panjang untuk menulis dan membaca catatan tersebut.

5. Pencatanan yang tidak terstruktur dapat menjadikan data simpang siur

6. Terkadang sulit untuk memperoleh kembali informasi tanpa mereview catatan tersebut.

7. Memerlukan review catatan dari sebagaian sumber untuk menentukan kondisi pasien secara keseluruhan.

8. Pencatatan terbatas pada kemampuan bidan dalam mengungkapkan data yang diperoleh.

9. Urutan kejadian atau kronologis dapat menjadi lebih sulit diinterpretasi karena informasi yang berhubungan mungkin tidak didokumentasikan ditempat yang sama.

C. Pedoman dalam tehnik narative :

Ketika kita menulis dokumentasi naratif juga harus sesuai dengan kaidah/pedoman penulisan dokumentasi naratif. Bagaimana pedoman penulisan dokumentasi naratif? Akan kita pelajari bersama. Menurut Muslihatun, Mudlilah dan Setiyawati (2009), pedoman penulisan dokumentasi naratif dijelaskan sebagai berikut:

1. Menggunakan istilah standar, misalnya pengkajian data, diagnosis, tujuan asuhan kebidanan, rencana, implementasi, intervensi dan evaluasi.

2. Mengikuti tahap-tahap berikut yaitu pengkajian data pasien, identifikasi masalah dan kebutuhan asuhan, rencana dan pemberian asuhan, evaluasi respon pasien terhadap asuhan medis dan kebidanan. Pengkajian ulang untuk melengkapi seluruh proses.

3. Menulis, memperbaiki dan menjaga rencana asuhan sebagai bagian dari laporan.

4. Membuat diagnosis secara periodik, memonitor kondisi fisik dan psikis pasien, asuhan kebidanan, antara lain melaksanakan advis dokter, KIE dan perkembangan pasien.

5. Melaporkan evaluasi setiap saat, antara lain pada saat pasien masuk, dirujuk, pulang atau jika terjadi perubahan.

6. Penting sekali untuk diingat, dalam teknik pencatatan naratif, tidak boleh meninggalkan bagian/jarak yang kosong. Berikan garis yang melewati bagian yang kosong tersebut dan berikan inisial nama bidan yang melakukan pencatatan.

Sedangkan menurut Fauziah, Afroh, dan Sudarti (2010), pedoman/petunjuk penulisan dokumentasi naratif adalah sebagai berikut:

1. Gunakan batasan-batasan standar. Maksudnya adalah ketika menuliskan pendokumantasian naratif harus sesuai dengan standard yang telah ditetapkan. Contohnya: menggunakan huruf besar diawal kalimat, menggunakan istilah yang lazim digunakan.

2. Ikuti langkah-langkah proses asuhan. Maksudnya adalah ketika mendokumentasikan harus seuai dengan langkah langkah proses asuhan yang meliputi pengkajian, analisa data, perencanaan, tindakan/implementasi, dan evaluasi.

3. Buat suatu periode waktu tentang kapan petugas melakukan tindakan. Maksudnya adalah harus ada keterangan waktu yang berupa hari, tanggal, dan jam saat melaksanakan suatu tindakan/perasat serta tanda tangan bidan yang telah melaksanakan tindakan tersebut.

4. Catat pernyataan evaluasi pada waktu khusus. Maksudnya adalah ketika menuliskan evaluasi harus menyertakan kapan evaluasi tersebut dilakukan dan dituliskan, meliputi hari, tanggal dan jam serta tanda tangan bidan yang telah melaksanakan evalusi.

D. Pendokumentasian dengan teknik naratif terdiri dari 6 bagian, yaitu :

Setiap teknik pendokumentasian meliputi bagian-bagian tertentu. Bagian-bagian tersebut perlu mendapat perhatian supaya ketika mendokumentasikan bisa dilakukan dengan tepat sesuai ke dalam bagiannya. Pendokumentasian dengan teknik naratif terdiri dari 6 bagian, yaitu:

1. Lembar penerimaan, yaitu lembar yang biasanya berisi tentang kapan pasien masuk rumah sakit, identitas pasien, alasan masuk rumah sakit.

2. Lembar muka

3. Lembar instruksi dari dokter, yaitu lembar yang berisi tentang segala sesuatu yang di intruksikan oleh dokter untuk pengobatan dan perawatan pasien, misalnya tindakan medis, terapi dokter.

4. Lembar riwayat penyakit, yaitu lembar yang berisi tentang riwayat penyakit yang pernah diderita oleh pasien dan keluarga biasanya riwayat penyakit yang dianggap berat dan riwayat penyakit keturunan. Contohnya yaitu penyakit jantung, diabetes melitus.

5. Lembar catatan perawat/bidan, yaitu lembar yang berisi asuhan keperawatan/kebidanan yang direncanakan maupun yang sudah dilakukan kepada pasien oleh bidan/perawat beserta hasil evaluasi dari asuhan tersebut.

6. Lembar catatan lainnya. Contohnya yaitu lembar catatan fisioterapi, lembar hasil laboratorium.

E. Memperhatikan beberapa hal dalam pencatatan naratif ini, yaitu :

Ketika melakukan pendokumentasian dengan tehnik naratif, ada hal-hal yang harus diperhatikan oleh tenaga kesehatan supaya hasil dari pendokumentasian lebih terstandarisasi (sesuai dengan ketentuan yang berlaku). Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam pencatatan naratif yaitu:

1. Pakai terminologi yang sudah lazim dipakai, misalnya : pengkajian, perencanaan, diagnosa, prognosa, evaluasi dll

2. Dalam pencatatan perhatikan langkah-langkah : kumpulkan data subjektif, data objektif, kaji kebutuhan pasien dan tentukan diagnosa, prognosa, kemudian buat perencanaan asuhan/tindakan dengan memberi batasan waktu untuk pencapaian hasil yang diprediksi/perkembangan yang diharapkan atau waktu untuk evaluasi, laksanakan rencana itu dan perhatikan perkembangan pasien atau responnya terhadap tindakan kebidanan/keperwatan kemudian evaluasi sesuai rencana yang ditetapkan, kaji ulang seluruh proses dan revisi rencana kalau dinilai perlu

3. Tulis, perbaiki/sempurnakan dan pertahankan rencana asuhan sebagai bagian dari catatan anda

4. Buat penilaian anda secara periodik dan monitor kondisi fisik dan psikologis pasien dan tindakan perawatan misalnya melaksanakan rencana medik/dokter, penyuluhan pasien dan perkembangan pasien

5. Catat semua pernyataan evaluasi pada saat tertentu misalnya waktu masuk, pindah pulang atau pada saat adanya perubahan situasi/kondisi

F. Contoh pencatatan naratif:

(Tangal 01 MARET 2019, pukul 12.00 WIB, di KIA Puskesmas)

Seorang perempuan usia 18 tahun G2 P1 A0 hamil 38 minggu mengeluh merasakan mulas mulas sudah keluar lendir bercampur darah sejak pukul 03.00 pagi, belum keluar air air.Ibu mengatakan sudah melakukan USG 2 hari yang lalu. Ibu bekerja sebagai ibu rumah tangga. Hasil pemeriksaan Tekanan darah 110/80 mmHg, Nadi 80 x/menit, Suhu 37 C, Respirasi 20 x/menit. Kandung menih kosong, Tinggi fundus uteri 29 cm, his positif 4 x 10 lamanya 40 detik.

Hasil Palpasi :Leopold I : bokong, Leopold II : puki, Leopold III : kepala, divergen, Leopold IV : 1/5 bagian Hasil pemeriksaan dalam dinding vagina tidak ada kelainan, benjolan, tidak adaa massa, portio tipis lunak, pembukaan 7 cm, ketuban utuh, presentasi kepala, penurunan H II, posisi UUK kanan depan, molase tidak ada.

Contoh Catatan Naratif

Tanggal / Waktu

Catatan Bidan

03 Maret 2019

Luka Postsectio sesarea terasa panas, balutan luka ada perdarahan, luka nyeri bila disentuh. Balutan luka dibuka dilakukan perawatan luka. dokter diberi tahu adanya perdarahan dan jahitan ada yang terbuka, suhu 38 derajat C, Instruksi Dokter pasang IV ditempat lain.

Bidan

Nama dan Tanda Tangan

Latihan

Untuk memperdalam pemahaman Anda mengenai materi praktikum di atas, kerjakanlah latihan berikut!

1) Jelaskan pengertian teknikdokumentasi naratif!

2) Jelaskan keuntungan dari teknik dokumentasi naratif!

3) Jelaskan kerugian dari teknik dokumentasi naratif!

4) Jelaskan pedoman teknik dokumentasi naratif!

5) Jelaskan bagian – bagian pada teknik dokumentasi naratif!

6) Jelaskan hal – hal yang perlu diperhatikan pencatatannaratif!

Ringkasan

Teknik dokumentasi naratif (Narrative Progress Notes) adalah teknik yang dipakai untuk mencatat perkembangan pasien dari hari ke hari dalam bentuk narasi merupakan bentuk dokumentasi tradisional, paling lama digunakan (sejak dokumentasi pelayanan kesehatan dilembagakan) dan paling fleksibel, sering disebut sebagai dokumentasi yang berorientasi pada sumber (source oriented documentation). Keuntungan dokumentasi naratif antara lain mudah dikombinasikan dengan teknik pendokumentasian yang lain, seperti pencatatan naratif dengan lembar alur, atau pencatatan naratif untuk mendokumentasikan perkembangan pasien, membantu bidan melakukan interpretasi terhadap setiap kejadian pasien secara berurutan, memberi kebebasan bidan untuk memilih cara menyusun sebuah laporan, sederhana untuk melaporkan masalah, kejadian, perubahan intervensi dan evalusi pasien. Kerugian dokumentasi naratif antara lain yaitu catatan kurang terstruktur, hanya berorientasi pada tugas dan cenderung menghabiskan banyak waktu, tidak selalu mencerminkan pemikiran yang kritis, tidak bisa membantu membuat keputusan, serta tidak bisa menambah kemampuan bidan menganalisis dan membuat kesimpulan yang tepat.

Tes

Pilihlah satu jawaban yang paling tepat!

1) Pengertian dari teknik dokumentasi naratif adalah...

A. Teknik yang dipakai untuk mencatat perkembangan pasien dalam bentuk narasi dan bersifat tradisional

B. Teknik yang dipakai untuk mencatat perkembangan pasien dalam bentuk narasidan bersifat modern

C. Teknik yang dipakai untuk mencatat perkembangan pasien dalam bentuk narasidan bersifatmengikat

D. Teknik yang dipakai untuk mencatat perkembangan pasien dalam bentuk narasidan bersifat terbatas

2) Memberi kebebasan kepada petugas (bidan) untuk memilih dan mencatat bagaimana informasi yang akan dicatat menurut gaya yang disukainya pentingnya dokumentasi kebidanan termasuk........dokumentasi naratif.

A. Pedoman

B. Aturan

C. Keuntungan

D. Kerugian

3) Menulis, memperbaiki dan menjaga rencana asuhan sebagai bagian dari laporan adalah termasuk....dokumentasi naratif.

A. Pedoman

B. Aturan

C. Keuntungan

D. Kerugian

4) Data yang dicatat tidak secara mendalam, hanya informasi yang umumnya saja adalah termasuk....dokumentasi naratif.

A. Pedoman

B. Aturan

C. Keuntungan

D. Kerugian

5) Format menyederhanakan proses dalam mencatat masalah, kejadian perubahan, intervensi, reaksi pasien dan outcomes adalah salah satu dari....dokumentasi naratif.

A. Pedoman

B. Aturan

C. Keuntungan

D. Kerugian

6) Melaporkan evaluasi setiap saat, antara lain pada saat pasien masuk, dirujuk, pulang atau jika terjadi perubahan adalah salah satu dari......dokumentasi naratif.

A. Pedoman

B. Aturan

C. Keuntungan

D. Kerugian

7) Asuhan memerlukan review catatan dari sebagaian sumber untuk menentukan kondisi pasien secara keseluruhan adalah termasuk....dokumentasi naratif.

A. Pedoman

B. Aturan

C. Keuntungan

D. Kerugian

8) Hal – hal yang perlu diperhatikan pada pencatatan naratif adalah...

A. Catat semua pernyataan evaluasi klien

B. Catat sebagian pernyataan evaluasi klien

C. Catat semua atau sebagian pernyataan evaluasi klien

D. Catat sekelompok pernyataan evaluasi klien

9) Paragraf sederhana yang menggambarkan status pasien adalah termasuk....dokumentasi naratif.

A. A. Pedoman

B. Kerugian

C. Pengertian

D. Kelemahan

10) Format cerita yang digunakan untuk mendokumentasikan peristiwa asuhan kebidanan pada pasien yang terjadi selama jam dinas adalah termasuk ......dokumentasi naratif.

A. Kerugian

B. Pengertian

C. Kelemahan

D. Pedoman

2. TEKNIK FLOW SHEET/CHECKLIST

Berdasarkan teori yang dikemukakan oleh Wildan dan Hidayat (2009), teknik dokumentasi flow sheet (lembar alur) adalah bentuk catatan perkembangan aktual yang dirancang untuk memperoleh informasi dari pasien secara spesifik menurut parameter yang telah ditentukan sebelumnya.

Flow sheet memungkinkan petugas untuk mencatat hasil observasi atau pengukuran yang dilakukan secara berulang yang tidak perlu ditulis secara naratif, termasuk data klinik klien. Flow sheet merupakan cara tercepat dan paling efisien untuk mencatat informasi, selain itu tenaga kesehatan akan dengan mudah mengetahui keadaan klien hanya dengan melihat grafik yang terdapat pada flow sheet. Flow sheet atau checklist biasanya lebih sering digunakan di unit gawat darurat.

Sementara itu Fauziah, Afroh, dan Sudarti (2010) menjelaskan bahwa dalam menjalankan tugasnya, bidan dituntut untuk memberikan asuhan kebidanan dan mendokumentasikannya. Banyak sekali waktu yang dibutuhkan untuk mendokumentasikan semua asuhan yang telah diberikan oleh seorang bidan. Untuk mengurangi beban dan banyaknya waktu yang dibutuhkan bidan dalam melakukan pencatatan secara naratif, dibuatlah teknik pencatatan lembar alur. Lembar alur atau flow sheet dan checklist ini digunakan untuk mengumpulkan hasil pengkajian data dan mendokumentasikan implementasi kebidanan. Jika lembar alur ini dipergunakan dengan tepat, maka akan banyak menghemat waktu bidan untuk mencatat. Pendokumentasian hasil pengkajian data dan asuhan yang bersifat rutin akan menghabiskan banyak waktu bidan. Data yang bersifat rutin ini dapat didokumentasikan secara ringkas dengan menggunakan lembar alur. Penting di sini untuk tidak menulis ulang data di dalam lembar alur ke dalam catatan perkembangan, karena sama saja hal ini akan mengabaikan tujuan pembuatan lembar alur dan melakukan pekerjaan yang sia-sia

Flowsheet merupakan salah satu bentuk catatan perkembangan yang berisi hasil observasi dan tindakan. Flow sheet memungkinkan petugas untuk mencatat hasil observasi atau pengukuran yang dilakukan secara berulang yang tidak perlu ditulis secara narative, termasuk data klinik klien. Flow sheet merupakan cara tercepat dan paling efisien untuk mencatat informasi, selain itu tenaga kesehatan akan dengan mudah mengetahui keadaan klien hanya dengan melihat gravik yang terdapat pada flow sheet. Flow sheet atau checklist biasanya lebih sering digunakan di unit gawat darurat.

Dalam menjalankan tugasnnya, bidan dituntut untuk memberikan asuhan kebidanan danmendokumentasikannya. Banyak sekali waktu yang dibutuhkan untuk mendokumentasikan sernua asuhan yang telah diberikan oleh seorang bidan. Untuk mengurangi beban dan banyaknya waktu yang dibutuhkan bidan untuk melakur;an pencatatan secara naratif, dibuatlah teknik pencatatan lembar alur. Lembar alur atau flowsheet dan checklist ini digunakan untuk mengumpulkan hasil pengkajian data dan mendokumentasikan implementasi kebidanan.

Jika lembar alur ini dipergunakan dengan tepat, maka akan banyak menghemat waktu bidan untuk mencatat. Pendokumentasian hasil pengkajian data dan asuhan yang bersifat rutin akan menghabiskan banyak waktu bidan. Data yang bersifat rutin ini dapat didokumentasikan secara ringkas dengan menggunakan lembar alur. Penting di sini untuk tidak menulis ulang data di dalam lembar alur ke dalam catatan perkembangan, karena sama saja hal ini akan mengabaikan tujuan pembuatan lembar alur dan melakukan pekerjaan yang sia-sia.

Tujuan pencatatan menggunakan teknik lembar alur ini, antara lain : untuk kecepatan dan efisiensi pendokumentasian data dan asuhan, menggabungkan data yang jika tidak dikumpulkan akan tersebar dalam rekam medis pasien, mempermudah kontinuitas asuhan, mengurangi duplikasi dalam pencatatan, melindungi aspek legal pasien dan bidan, dapat melakukan pengkajian data pasien dengan cepat, mudah membandingkan data pasien dan mendokumentasikan informasi yang akan digunakan dalam mengevaluasi keefektivan asuhan.

Format pencatatan dalam lembar alur kebanyakan berupa grafik atau cheklist. Data yang bisa didokumentasikan : pola pemenuhan kebutuhan sehari-hari, kebutuhan asuhan kebidanan, tanda-tanda vital, monitor keseimbangan cairan dan elektrolit tubuh, nutrisi, pengkajian kulit dan sistem tubuh, kadar glukose urine dan darah. Lembar alur juga bisa digunakan untuk mendokumentasikan hasil observasi dan tindakan kebidanan, kaitannya dengan data dasar, catatan pengobatan, perkembangan.

A. Tujuan pencatatan menggunakan teknik lembar alur/flow sheet, antara lain:

1. Untuk kecepatan dan efisiensi pendokumentasian data dan asuhan.

2. Menggabungkan data yang jika tidak dikumpulkan akan tersebar dalam rekam medis pasien.

3. Mempermudah kontinuitas asuhan.

4. Mengurangi duplikasi dalam pencatatan.

5. Melindungi aspek legal pasien dan bidan.

6. Dapat melakukan pengkajian data pasien dengan cepat.

7. Mudah membandingkan data pasien dan mendokumentasikan informasi yang akan digunakan dalam mengevaluasi keefektivan asuhan.

Format pencatatan dalam lembar alur kebanyakan berupa grafik atau checklist. Data yang bisa didokumentasikan antara lain yaitu pola pemenuhan kebutuhan sehari-hari, kebutuhan asuhan kebidanan, tanda-tanda vital, monitor keseimbangan cairan dan elektrolit tubuh, nutrisi, pengkajian kulit dan sistem tubuh, serta kadar glukosaurine dan darah. Lembar alur juga bisa digunakan untuk mendokumentasikan hasil observasi dan tindakan kebidanan, kaitannya dengan data dasar, catatan pengobatan, KIE (Komunikasi, Informasi, dan Edukasi) dan catatan perkembangan.

B. Keuntungan

Berdasarkan pendapat Muslihatun, Mudlilah dan Setiyawati (2009), keuntungan teknik pendokumentasian flow sheet adalah sebagai berikut

1. Meningkatkan kualitas pencatatan observasi

2. Memperkuat aspek legal

3. Memperkuat atau menghargai standar asuhan

4. Menjadikan dokumentasi kebidanan lebih tepat

5. Mengurangi fragmentasi data pasien dan asuhan

6. Membatasi narasi yang terlalu luas

Sedangkan menurut Fauziah, Afroh, dan Sudarti (2010) keuntungan dokumentasi flow sheet adalah:

1. Meningkatkan kualitas catatan.

2. Lebih mudah dibaca.

3. Memperkuat standar asuhan.

4. Dokumentasi lebih tepat.

5. Mengurangi adanya fragmentasi data, data mudah diperoleh.

6. Memungkinkan untuk melakukan perbandingan data beberapa periode.

7. Informasi yang dicatat benar-benar yang bermanfaat dan legal.

8. Narasi sedikit.

C. Kerugian

Menurut Muslihatun, Mudlilah dan Setiyawati (2009),kerugian utama dari teknik pendokumentasian flow sheet ini adalah:

1. Catatan medik pasien menjadi lebih banyak, sehingga menimbulkan masalah pada saat penggunaan dan penyimpanan.

2. Potensial terjadi duplikasi catatan, antara lain catatan perawatan di ruang ICU dan catatan pengobatan.

3. Desain ini memungkinkan adanya bagian yang tidak diisi. Bagian yang kosong ini potensial menimbulkan kesalahan saat melakukan interpretasi dan memunculkan tanda tanya.

4. Keterbatasan ruang untuk melakukan pencatatan secara menyeluruh terhadap kejadian luar biasa.

5. Adanya penolakan terhadap penggunaan model flow sheet.

Sedangkan menurut Fauziah, Afroh, Sudarti, (2010) kerugian dokumentasi flow sheet disebutkan sebagai berikut.

1. Memperluas catatan medik dan menciptakan penggunaan penyimpanan.

2. Memungkinkan duplikasi data, rancangan, dan format.

3. Tidak ada ruang untuk pencatatan tentang kejadian yang tidak biasa terjadi dan bertahan untuk menggunakan lembar alur.

D. Syarat lembar alur/flow sheet/checklist

Menurut Muslihatun, Mudlilah dan Setiyawati (2009),agar lembar alur/flow sheet/checklist sesuai dengan standar, maka harus memenuhi syarat/pedoman sebagai berikut

1. Perhatikan dan ikuti petunjuk menggunakan format khusus

2. Lengkapi format dengan kata kunci

3. Gunakan tanda cek (V) atau (X) pada waktu mengidentifikasi bahwa parameter telah diobservasi/ diintervensi

4. Jangan tinggalkan lembar checklist dalam keadaan kosong. Tulis 0 untuk mengidentifikasi bahwa parameter tidak diobservasi

5. Tambahkan uraian secara detail jika diperlukan

6. Pertahankan agar letak lembar alur tepat dilokasi yang tersedia (rekam medis)

7. Beri tanda tangan dan nama jelas pemberi asuhan

8. Dokumentasikan waktu dan tanggal data masuk

E. Catatan ini dibuat secara singkat dan jelas serta mengandung elemen

1. Kolom untuk menempatkan tanda ceklist

2. Inisial orang yang melakukan pengkajian

3. Tanda tangan orang yang melakukan pengkajian

4. Tanggal dan waktu saat memasukkan data

Keterbatasan dari teknik flowsheet dan checklist ini, antara lain:

· Catatan medik pasien menjadi lebih banyak, sehingga menimbulkan masalah pada saat penggunaan dan penyimpanan,

· Potensial terjadi duplikasi catatan, antara lain catatan perawatan di ruang ICU dan catatan pengobatan,

· Desain ini memungkinkan adanya bagian yang tidak diisi. Bagian yang kosong ini potensial menimbulkan kesalahan saat melakukan interpretasi dan memunculkan tanda tanya,

· Keterbatasan ruang untuk melakukan pencatatan secara menyeluruh terhadap kejadian luar biasa dan adanya penolakan terhadap penggunaan model flowsheet.

F. Desain dan bagian umum dalam flow sheets dan checklist, antara lain :

1. Kolom untuk nama petugas yang melakukan pemeriksaan atau tindakan.

2. Hasil pengkajian, KIE, observasi, tindakan, dan lain-lain.

3. Hasil observasi atau intervensi khusus.

4. Nama pasien, waktu (tanggal, bulan dan tahun), nama bidan dan tanda tangan.

5. Hanya menuliskan judul tindakan, sedangkan penjabaran lebih lanjut diuraikan secara narasi. Misalnya: mengobati luka bakar. Ganti balutan lihat pada catatan perkembangan.

G. Menurut Iyer and Camp (2005), proses merancang lembar alur dengan tepat sangat bervariasi. Beberapa anjuran umum dalam merancang sebuah lembar alur, adalah :

1. Tentukan seberapa banyak ruangan yang diperlukan untuk isi format.

2. Rancang sebuah format yang mudah dibaca dan digunakan.

3. Tentukan apakah format tersebut akan digunakan secara vertikal atau horisontal.

4. Gunakan huruf yang dicetak tebal dan miring untuk menekailkan judul bagian atau informasi penting lainnya.

5. Pertimbangkan untuk memberi jarak antar informasi.

6. Tentukan apakah format tersebut akan lebih dari satu halaman.

7. Pertimbangkan apakah informasi dalam format tersebut akan dikomunikasikan antar bagian.

8. Sediakan lembar alur kosong untuk masing-masing pasien agar memungkinkan individualisasi data dan pendokumentasian asuhan pada pasien.

9. Jika catatan perkembangan rnultidisiplin tidak digunakan, pertimbangkan pemberian ruang kosong untuk catatan - ¬catatan tersebut di halaman sebaliknya lembar alur tersebut.

10. Pertahankan struktur dasar format lembar alur untuk menggambarkan standar asuhan yang diberikan kepada pasien adalah sama.

11. Berfikir global saat membuat atau merevisi sebuah format, hindari merancang format tanpa berkonsultasi ke profesi/unit lain.

12. Libatkan staf sistem informasi komputer untuk meninjau ulang konsep lembar alur.

13. Dapatkan masukan dari anggota staf yang akan menggunakan format tersebut.

14. Lakukan koreksi awal secara cermat terhadap format yang telah dibuat.

15. Harus disadari bahwa pembuatan dan penerapan format lembar alur membutuhkan waktu lama, sehingga perlu alokasi waktu yang cukup.

H. Beberapa contoh flow sheet antara lain sebagai berikut.

1. Activity Daily Living (ADL)

2. Kebutuhan terhadap bantuan bidan.

3. Tanda-tanda vital.

4. Keseimbangan cairan (Intake dan Output).

5. Nutrisi.

6. Pengkajian kulit.

7. Review system tubuh.

8. Hasil laboratorium (kadar gula darah dan urin)

Contoh Pengkajian flow Sheet / cheklist (Pengkajian Luka)

Tanggal	01/3/2019	02/3/2019	3/2/2019
Tanggal	A P	A P	A P
1. Kriteria Luka
2. Ukuran Luka
3. Jaringan Nekrotik
4. Jaringan Nekrotik yang Lekat
5. Bau
6. Batas Tepi Luka
7. Temperatur Kulit
8. Frekuensi Ganti Balutan Luka
9. Pengobatan Luka

Keterangan : A = Tidak Ada

P = Ada

Latihan

Untuk memperdalam pemahaman Anda mengenai materi praktikum di atas, kerjakanlah latihan berikut!

1) Jelaskan pengertian teknik dokumentasi flow sheet!

2) Jelaskantujuan teknik dokumentasi flow sheet!

3) Pengertian teknik dokumentasi flow sheet!

4) Jelaskan keuntungan dari teknik dokumentasi flow sheet!

5) Jelaskan kerugian dari teknik dokumentasi flow sheet!

6) Jelaskan pedoman / syarat teknik dokumentasi flow sheet!

7) Jelaskan anjuran umum dalam merancang sebuah lembar alur / flow sheet!

8) Sebutkan contoh flow sheet!

Ringkasan

Teknik dokumentasi flow sheet (lembar alur) adalah bentuk catatan perkembangan aktual yang dirancang untuk memperoleh informasi dari pasien secara spesifik menurut parameter yang telah ditentukan sebelumnya. Tujuan pencatatan menggunakan teknik lembar alur/flow sheet, antara lain untuk kecepatan dan efisiensi pendokumentasian data dan asuhan, menggabungkan data yang jika tidak dikumpulkan akan tersebar dalam rekam medis pasien, mempermudah kontinuitas asuhan, mengurangi duplikasi dalam pencatatan, melindungi aspek legal pasien dan bidan, dapat melakukan pengkajian data pasien dengan cepat, mudah membandingkan data pasien dan mendokumentasikan informasi yang akan digunakan dalam mengevaluasi keefektivan asuhan. Keuntungan dari teknik pendokumentasian flow sheet diantaranya yaitu untuk meningkatkan kualitas pencatatan observasi, memperkuat aspek legal, memperkuat atau menghargai standar asuhan, menjadikan dokumentasi kebidanan lebih tepat, dan mengurangi fragmentasi data pasien dan asuhan. Sedangkan kerugian utama dari teknik pendokumentasian flow sheet yaitu catatan medik pasien menjadi lebih banyak, potensial terjadi duplikasi catatan, memungkinkan adanya bagian yang tidak diisi yang menimbulkan kesalahan saat melakukan interpretasi dan memunculkan tanda tanya, dan keterbatasan ruang untuk melakukan pencatatan secara menyeluruh terhadap kejadian luar biasa.

TES

Pilihlah satu jawaban yang paling tepat!

1) Bentuk catatan perkembangan aktual yang dirancang untuk memperoleh informasi dari pasien secara spesifik menurut parameter yang telah ditentukan sebelumnya adalah.....teknik dokumentasi flow sheet.

A. Tujuan

B. Pengertian

C. Keuntungan

D. Kerugian

2) Untuk kecepatan dan efisiensi pendokumentasian data dan asuhan adalah.....teknik dokumentasi flow sheet.

a. Tujuan

b. Pengertian

c. Keuntungan

d. Kerugian

3) Keseimbangan cairan (Intake dan Output) adalah.....teknik dokumentasi flow sheet.

A. Contoh

B. Bentuk

C. Model

D. Tipe

4) Melibatkan staf sistem informasi komputer untuk meninjau ulang konsep lembar alur adalah termasuk ..... dokumentasi flow sheet.

A. Kerugian

B. Keuntungan