PERSALINAN LETAK LINTANG

 

 

PERSALINAN LETAK LINTANG

 

Posisi menentukan prestasi. Begitu kira kira slogan yang sering terdengar dalam sebuah kelas. Mau duduk di depan, belakang, tengah atau samping. Menurut seorang guru, posisi tempat duduk berkaitan erat dengan keberhasilan suatu proses belajar mengajar dalam kelas. Demikian juga posisi janin dalam rahim ibu yang akan dilahirkan. Posisi atau letak janin sangat erat kaitannya dengan penentuan tehnik persalinan dan  keberhasilan proses persalinan. Ada tiga posisi atau letak  janin yang kita kenal  dalam kebidanan, yakni : A. Posisi Kepala B. Posisi Sungsang. C. Posisi Melintang. Di antara ketiga posisi tersebut, posisi janin dengan letak kepala merupakan posisi terbaik untuk prestasi keberhasilan persalinan spontan, yaitu proses alamiah  melalui jalan lahir. Posisi ini memungkinkan janin dengan mudah melewati pintu panggul ibu dan hampir sebagian besar harapan untuk lahir secara spontan alami dapat terpenuhi. Pada kehamilan trimester ke tiga, pemeriksaan Antenatal Care sangat penting. Karena pada saat ini, dokter kandungan maupun bidan akan melakukan pemeriksaan letak janin yang berada dalam rongga panggul. Pemeriksaan ini berkaitan dengan sikap bidan dalam  penentuan tehnik persalinan yang akan dilakukan pada ibu, apakah bisa spontan alami ataukah memerlukan tindakan rujukan ke rumah sakit.

Melihat presentasi atau letak janin dalam rahim ibu sebagaimana disebut di atas (sesuai dengan gambar), maka letak kepala atau posisi verteks merupakan posisi yang diharapkan menjadi posisi yang ditemukan pada trimester tiga kehamilan. Oleh sebab itu, ibu hamil tidak boleh melewatkan pemeriksaan kehamilan pada trimester tiga ini. Bila pemeriksaan sebelum trimester tiga janin mengalami posisi yang berubah-ubah, ibu hamil tidak perlu cemas. Hal itu karena pada usia kehamilan itu tubuh janin  masih kecil, ruang gerak bayi cukup luas. Seiring dengan bertambahnya usia kehamilan dan pertubuhan janin, maka bagian terberat janin yakni kepala perlahan akan turun ke arah panggul ibu sesuai dengan gravitasi bumi.

Jadi, bila pada kehamilan trimester pertama dan kedua dokter menyampaikan posisi janin letak sungsang atau lintang ibu tidak perlu cemas berlebihan. Tindakan yang dapat ibu lakukan pada letak sungsang sebelum memasuki usia kehamilan 36 dan 37 minggu  adalah rajin melakukan  posisi seolah bersujud seperti saat Sholat. Atau berbaring dengan kedua lutut berada dibawah perut dan dada ibu serta kepala menempel ke arah lantai, kedua tangan di sisi tubuh (menungging). Bila ada kesempatan waktu dan tidak ada kontraindikasi untuk mengikuti senam hamil, sebaiknya menjelang trimester ke tiga ibu bergabung dengan kelas senam hamil agar dapat bimbingan dari bidan yang menjadi instruktur senam hamil.

 

"Bayi bukan hanya berhak lahir hidup, tetapi berhak untuk masa depan yang gemilang diawali sejak kehamilan dan proses persalinan yang aman"

 

 

 

 

 

2.1.1 Pengertian

Letak lintang adalah suatu keadaan di mana janin melintang di dalam uterus dengan kepala pada sisi yang satu sedangkan bokong berada pada sisi yang lain. Pada umumnya bokong berada sedikit lebih tinggi daripada kepala janin, sedangkan bahu berada pada pintu atas panggul. (Martohoesodo, 1999)

            Letak lintang dalam kehamilan adalah suatu keadaan dimana janin melintang di dalam uterus dengan kepala pada sisi yang satu sedangkan bokong pada sisi yang lain. Pada umumnya bokong berada sedikit lebih tinggi dari pada kepala janin, sedangkan bahu berada pada pintu atas panggul. Punggung janin dapat berada di depan (dorsoanterior), di belakang (dorsoposterior) atau di bawah (dorsoinferior).

            Letak lintang adalah keadaan dimana sumbu panjang anak tegak lurus atau hampir tegak lurus pada sumbu panjang ibu (Sastrawinata, 2004). Letak lintang adalah suatu keadaan dimana janin melintang didalam uterus dengan kepala pada sisi yang satu, sedangkan bokong berada pada sisi yang lain (Wiknjosastro, 2011).

 

2.1.2 Etiologi

Penyebab dari letak lintang sering merupakan kombinasi dari berbagai faktor, sering pula penyebabnya tetap merupakan suatu misteri. Faktor – faktor tersebut adalah :

1)      Fiksasi kepala tidak ada, karena panggul sempit, hidrosefalus, anensefalus, plasenta previa, dan tumor – tumor pelvis.

2)      Janin sudah bergerak pada hidramnion, multiparitas, anak kecil, atau sudah mati.

3)      Gemelli (kehamilan ganda)

4)      Kelainan uterus, seperti arkuatus, bikornus, atau septum

5)      Lumbar skoliosis

6)      Monster

7)      Kandung kemih serta rektum yang penuh.

Sebab terpenting terjadinya letak lintang ialah multiparitas disertai dinding uterus dan perut yang lembek. (Mochtar, 1998)

 

2.1.3 Diagnosis

1)   Inspeksi : Perut membuncit ke samping

2)   Palpasi

·         Fundus uteri lebih rendah dari seharusnya tua kehamilan

·         Fundus uteri kosong dan bagian bawah kosong, kecuali kalau bahu sudah masuk ke dalam pintu atas panggul

·         Kepala (ballotement) teraba di kanan atau di kiri

3)   Auskultasi : Denyut jantung janin setinggi pusat kanan atau kiri.

4)   Pemeriksaan dalam (vaginal toucher)

·         Teraba tulang iga, skapula, dan kalau tangan menumbung teraba tangan. Untuk menentukan tangan kanan atau kiri lakukan dengan cara bersalaman.

·         Teraba bahu dan ketiak yang bisa menutup ke kanan atau ke kiri. Bila kepala terletak di kiri, ketiak menutup ke kiri.

·         Letak punggung ditentukan dengan adanya skapula, letak dada dengan klavikula.

·         Pemeriksaan dalam agak sukar dilakukan bila pembukaan kecil dan ketuban intak, namun pada letak lintang biasanya ketuban cepat pecah. (Mochtar, 1998)

 

2.1.4 Prognosis

Meskipun letak lintang dapat diubah menjadi presentasi kepala, tetapi kelainan – kelainan yang menyebabkan letak lintang, seperti misalnya panggul sempit, tumor panggul dan plasenta previa masih tetap dapat menimbulkan kesulitan pada persalinan. Faktor-faktor yang mempengaruhi kematian ibu dan janin pada letak lintang, disamping kemungkinan terjadinya letak lintang kasep dan ruptura uteri, juga sering akibat adanya tali pusat menumbung serta trauma akibat versi ekstraksi untuk mengeluarkan janin.

Prognosis pada kehamilan letak lintang sangat dipengaruhi oleh riwayat pemeriksaan kehamilan, kecepatan penegakkan diagnosa dan sarana-prasarana kesehatan yang ada. Semakin lambat diagnosa letak lintang ditegakkan, maka kemungkinan bayi akan tetap berada dalam posisi lintang pada saat persalinan akan semakin besar. Sebagai perbandingan jika diagnosa dibuat pada UK 20-25 minggu, ± 2,6 % akan tetap pada posisi lintang dan jika diagnosa dibuat pada UK 36-40 minggu, ± 11,8 % akan tetap pada posisi lintang . Di negara dengan sarana-prasarana yang sudah maju, angka kematian ibu dan janin pada kasus letak lintang sudah cukup rendah. Namun, pada negara tertinggal, berbagai komplikasi masih terjadi akibat tidak adanya fasilitas seksio sesaria.

Persalinan letak lintang memberikan prognosis yang jelek, baik terhadap ibu maupun janinnya. (Martohoesodo, 1999)

1.      Bagi ibu

Bahaya yang mengancam adalah ruptura uteri, baik spontan, atau sewaktu versi dan ekstraksi. Partus lama, ketuban pecah dini, dengan demikian mudah terjadi infeksi intrapartum.

2.      Bagi janin

Angka kematian tinggi (25 – 49 %), yang dapat disebabkan oleh :

·         Prolasus funiculi

·         Trauma partus

·         Hipoksia karena kontraksi uterus terus menerus

·         Ketuban pecah dini

 

2.1.5 Mekanisma Persalinan

Menurut Mochtar (1998) anak normal dan cukup bulan tidak mungkin lahir secara  spontan dalam letak lintang. Janin hanya dapat lahir spontan, bila kecil atau premature, sudah mati dan menjadi lembek atau panggul luas. Pada cara Denman bahu tertahan pada simpisis dan dengan fleksi kuat di bagian bawah tulang belakang, badan bagian bawah, bokong dan kaki turun di rongga panggul dan lahir, kemudian disusul badan bagian atas dan kepala. Pada cara Douglas bahu masuk ke dalam rongga panggul, kemudian dilewati oleh bokong dan kaki, sehingga bahu, bokong dan kaki lahir, selanjunya disusul oleh lahirnya kepala. Dua cara tersebut merupakan variasi suatu mekanisme lahirnya janin dalam letak lintang, akibat fleksi lateral yang maksimal dari tubuh janin (Wiknjosastro, 2006 : 625).

 

2.1.6 Penatalaksanaan

1)      Pada kehamilan

Pada primigravida umur kehamilan kurang dari 28 minggu dianjurkan posisi lutut dada, jika lebih dari 28 minggu dilakukan versi luar, kalau gagal dianjurkan posisi lutut dada sampai persalinan. Pada multigravida umur kehamilan kurang dari 32 minggu posisi lutut dada, jika lebih dari 32 minggu dilakukan versi luar, kalau gagal posisi lutut dada sampai persalinan.

Untuk mencegah janin memutar kembali, ibu dianjurkan menggunakan korset dan dilakukan pemeriksaan antenatal ulangan untuk menilai letak janin. Ibu diharuskan masuk rumah sakit lebih dini pada permulaan persalinan, sehingga apabila terjadi perubahan letak, segera dapat ditentukan prognosis dan penanganannya. Pada permulaan persalinan, masih dapat diusahakan mengubah letak lintang janin menjadi presentasi kepala asalkan pembukaan masih kurang dari 4 cm dan ketuban belum pecah.

Pada primigravida, jika versi luar tidak berhasil sebaiknya segera dilakukan seksio sesaria. Sikap ini berdasarkan pertimbangan-pertimbangan sebagai berikut:

a)      Bahu tidak dapat melakukan dilatasi pada serviks dengan baik, sehingga pada primigravida kala I menjadi lama dan pembukaan serviks sukar menjadi lengkap

b)      Karena tidak ada bagian besar janin yang menahan tekanan intra-uterin pada waktu his, maka lebih sering terjadi ketuban pecah sebelum pembukaan serviks sempurna dan dapat mengakibatkan terjadinya prolapsus funikuli.

c)      Pada primigravida versi ekstraksi sulit dilakukan.

 

2)      Pada persalinan

Pertolongan persalinan letak lintang pada multipara bergantung kepada beberapa faktor. Apabila riwayat obstetri yang bersangkutan baik, tidak didapat kesempitan panggul, dan janin tidak seberapa besar, dapat ditunggu dan diawasi sampai pembukaan lengkap untuk melakukan versi ekstraksi. Selama menunggu harus diusahakan supaya ketuban tetap utuh dan melarang ibu meneran atau bangun. Apabila ketuban pecah sebelum pembukaan lengkap dan terdapat prolapsus funikuli, harus segera dilakukan seksio sesaria. Jika ketuban pecah, tetapi tidak ada prolapsus funikuli, maka bergantung tekanan dapat ditunggu sampai pembukaan lengkap kemudian dilakukan versi ekstraksi atau mengakhiri persalinan dengan seksio sesaria. Dalam hal ini, persalinan dapat diawasi untuk beberapa waktu guna mengetahui apakah pembukaan terjadi dengan lancar atau tidak. Versi ekstraksi dapat dilakukan pula pada kehamilan kembar, apabila setelah bayi pertama lahir, ditemukan bayi kedua berada dalam letak lintang.

Pada letak lintang belum kasep, ketuban masih ada, dan pembukaan kurang dari 4 cm, dicoba versi luar. Jika pembukaan lebih dari 4 cm pada primigravida dengan janin hidup dilakukan sectio caesaria, jika janin mati, tunggu pembukaan lengkap, kemudian dilakukan embriotomi. Pada multigravida dengan janin hidup dan riwayat obstetri baik dilakukan versi ekstraksi, jika riwayat obsterti jelek dilakukan SC. Pada letak lintang kasep janin hidup dilakukan SC, jika janin mati dilakukan embriotomi. (Dasuki, 2000)

Pada letak lintang kasep, bagian janin terendah tidak dapat didorong ke atas, dan tangan pemeriksa yang dimasukkan ke dalam uterus tertekan antara tubuh janin dan dinding uterus. Demikian pula ditemukan lingkaran Bandl yang tinggi. Berhubung adanya bahaya ruptur uteri, letak lintang kasep merupakan kontraindikasi mutlak melakukan versi ekstraksi. Bila janin masih hidup, hendaknya dilakukan seksio sesaria dengan segera

Versi dalam merupakan alternatif lain pada kasus letak lintang. Versi dalam merupakan metode dimana salah satu tangan penolong masuk melalui serviks yang telah membuka dan menarik salah satu atau kedua tungkai janin ke arah bawah. Umumnya versi dalam dilakukan pada kasus janin letak lintang yang telah meninggal di dalam kandungan dengan pembukaan serviks lengkap. Namun, dalam keadaan tertentu, misalnya pada daerah-daerah terpencil, jika dilakukan oleh penolong yang kompeten dan berpengalaman, versi dalam dapat dilakukan untuk kasus janin letak lintang yang masih hidup untuk mengurangi risiko kematian ibu akibat ruptur uteri. Namun, pada kasus letak lintang dengan ruptur uteri mengancam, korioamnionitis dan risiko perdarahan akibat manipulasi uterus, maka pilihan utama tetaplah seksio sesaria.