ANATOMI PANGGUL (PELVIC) DAN FETAL SKULL

 

ANATOMI PANGGUL (PELVIC) DAN FETAL SKULL

 

PANGGUL TERDIRI ATAS :

a.       Bagian keras yang dibentuk oleh tulang

b.       Bagian lunak yang dibentuk oleh otot-otot dan ligamenta

Panggul bagian keras atau tulang-tulang panggul, merupakan suatu corong.

Bagian atas yang lebar disebut : panggul besar (pelvis major) yang mendukung isi perut.

Bagian bawah atau panggul kecil (pelvis minor) menjadi wadah alat kandungan adan menentukan bentuk jalan lahir.

TULANG-TULANG PANGGUL :

·         2 tulang pangkal paha ( ossa coxae )

·         1 tulang kelangkang ( os sacrum )

·         1 tulang tungging ( os coccygis )

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

TULANG PANGKAL PAHA

Tulang pangkal paha sebetulnya terdiri atas 3 buah tulang yang berhubungan satu sama lain pada acebatulum ialah cawan untuk kepala tulang paha ( caput femoris ). Ketiga buah tulang itu ialah :

v  Tulang Usus ( os ilium )

v  Tulang Duduk ( os ischium )

v  Tulang Kemaluan ( os Pubis )

 

v TULANG USUS ( OS ILIUM )

Merupakan tulang terbesar dari panggul dan membentuk bagian atas dan belakang dari panggul.

Batas atasnya merupakan pinggir tulang yang tebal yang disebut Crista Iliaca. Ujung depan maupun belakang dari Crista Iliaca menonjol yang disebut Spina Iliaca Anterior Superior & Spina Iliaca Posterior Superior.

Sedikit di bawah Spina Iliaca Anterior Superior terdapat tonjolan tulan yaitu Spina Iliaca Anterior Inferior, sedangkan sebelah bawah Spina Iliaca Posterior Superior terdapat Spina Iliaca Posterior Inferior.

Di bawah Spina Iliaca Posterior Inferior, terdapat tekik yang disebut Incisura Ischiadica Mayor.

Pada Os Ilium terdapat lajur ialah Linea Innominata ( Linea Terminalis ) yang menjadi batas antara panggul besar dan panggul kecil.

 

v TULANG DUDUK ( OS ISCHIUM )

Terdapat sebelah bawah dari tulang usus pinggir belakang berduri yaitu Spina Ischiadica.

Di bawah Spina Ischiadica terdapat Incisura Ischiadica Minor. Pinggir bawah tulang duduk sangat tebal. Bagian inilah yang mendukung berat badan kalau kita duduk dan disebut .

Di bawah Spina Ischiadica terdapat Incisura Ischiadica Minor. Pinggir bawah tulang duduk sangat tebal. Bagian inilah yang mendukung berat badan kalau kita duduk dan disebut Spina Ischiadicum.

v TULANG KEMALUAN

Terdapat sebelah bawah dan depan dari tulang usus. Dengan tulang duduk, tulang ini membatasi sebuah lubang dalam tulang panggul yang dinamakan Foramen Obturatorium.

Tangkai tulang kemaluan yang berhubungan dengan tulang duduk disebut Ramus Superior Ossis Pubis.

Sedangkan yang berhubungan dengan tulang duduk disebut Ramus Inferior Ossis Pubis.

Ramus Inferior kiri dan kanan membentuk Arcus Pubis.

·         Disamping itu pula, secara fungsional panggul terdiri atas 2 bagian, yaitu :

1.       Pelvis Mayor

Merupakan bagian pelvis yang terletak di atas linea terminalis yang disebut pula False Pelvis.

 

2.       Pelvis Minor

Merupakan bagian yang terletak di bawah Linea Terminalis, yang disebut pula True Pelvis.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

·         Perhubungan Tulang Pangkal Paha :

Tulang pangkal paha berhubungan dengan tulang kelangkang dengan perantaraan persendian Articulatio Sacroiliaca dan berhubungan pula dengan jaringan pengikat yang dari tulang kelangkang ke tulang usus maupun tulang duduk.

a)       Dari permukaan belakang tulang kelangkang ke tulang usus disebut lig. Sacroiliaca posterior

b)       Dari permukaan depan tulang kelangkang ke tulang usus disebut :

Lig. Sacro iliaca anterior

Lig ilio lumbalis

Lig. Sacro iliaca interossea

c)       Dari tulang kelangkang ke spina ischiadica adalah Lig. Sacro spinosum

d)       Dari tulang kelangkang ke tuber ischiadica adalah : lig. Sacro tuberosum

Tulang pangkal paha kiri dan kanan dihubungkan oleh : symphysis pubis.

 

TULANG KELANGKANG

·         Tulang kelangkang bebrbentuk segitiga : melebar diatas dan meruncing ke bawah

·         Terletak sebelah belakang antara kedua tulang paha, terdiri dari 5 ruas tulang yang senyawa. Ke samping tulang kelangkang berhubungan dengan kedua tulang pangkal paha dengan perantaraan Articulatio Sacro Iliaca dan ke bawah dengan tulang tungging.

·         Kiri dan kanan dari garis tengah Nampak 5 buah lobang yang disebut : foramina sacralia anteriora

·         Lobang ini dilalui urat-urat saraf yang akan membentuk plexus sacralis dan pembuluh darah kecil

·         Plrxuc sacralis melayani tungkai, olrh Karen aitu kadang-kadnag penderita merasa nyeri atau kejang di kaki, kalau pleus sacralis ini tertekan waktu kepala turun ke dalam rongga panggul. Permukaan belakang tulang kelangkang gembung dan kasar

·         Di garis tengah terdapat deretan cuat-ciat disebut crista sacralis

·         Ke atas tulang kelangkan berhubungan dengan ruas ke 5 tulang pinggang

·         Bagian atas dari sacrum yang mengadakan perhubungan ini menonjol ke depan disebut promontorium

·         Ke samping tulang kelangkang berhunungan dengan ke dua tulang panggla paha dan perantara articulation sacro iliaca dank e bawah dengan tulang tungging.

 

TULANG TUNGGING

Berbentuk segitiga terdiri atas 3–5 ruas yang bersatu, pada persalinan ujung tulang tungging dapat ditolak sedikit ke belakang, hingga ukuran pintu bawah panggul bertambah besar.

·         Untuk menentukan tempat bagian depan anak dalam panggul, maka ditentukan 4 bidang :

a)       Pintu Atas Panggul

b)       Bidang Luas Panggul

c)       Bidang Sempit Panggul

d)       Pintu Bawah Panggul

 

I.      Pintu Atas Panggul

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

·         Pintu atas panggul adalah batas atas dari panggul kecil. Bentuknya bulat – oval.

·         Batas- batasnya adalah : promontorium, sayap sacrum, linea innominate, ramus superior ossis pubis dan pinggir atas symphysis

·         Biasanya 3 ukuran ditentukan dari pintu atas panggul yaitu :

a)       Ukuran Muka Belakang (Diameter Antero Posterior & Conjugata Vera)

b)       Ukuran Melintang (Diameter Transversa)

c)       Kedua Ukuran Serong (Diameter Obliqua)

 

 

 

Ukuran Muka Belakang (Diameter Antero Posterior & Conjugata Vera)

·         Dari promontorium ke pinggir atas symphysis (conjugate vera) ukuranya 11 cm

·         Pada wanita hidup conjungata vera tak dapat diukur dengan langsung, tapi dapat diperhitungkan dari cunjungata diagonalis (dari promontorium ke pinggir bawah symphysis)

·         Conjungata diagonalis ini dapat diukur dengan jari yang melakukan pemeriksaan dalam

·         Jika panggul sempit, conjungata vera dapat diperhitungkan dengan mengurangi conjugate diagonalis dengan 1 ½ - 2 cm (CV = CD – 1 2/2)

·         Pada panggul normal jari tak cukup panjang untuk mencari promontorium

 

Ukuran Melintang (Diameter Transversa)

Adalah ukuran terbesar antara linea iinominata di ambil tegak lurus pada conjungata vera (12,5 cm)

 

Ukuran Serong (Diameter Obliqua)

Dari articulation sacro illiaca ke tuberculum pubicum dari sebelah panggul yang bertentangan ( 13 cm)

 

 

II.                  Pintu Bawah Panggul

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Pintu bawah panggul tidak merupakan suatu bidang datar, tetapi tersusun atas 2 bidang datar yang masing-masing berbentuk segitiga, yaitu bidang yang dibentuk oleh garis antara kedua buah Tubera Ossis Iskii dengan ujung Os Sakrum dan segitiga lainnya yang alasnya juga garis antara kedua Tubera Ossis Iskii dengan bagian bawah Simfisis.

Pintu bawah panggul terdiri dari 2 segitiga dengan dasar yang sama, ialah garis yang menghubungkan kedua tuber ischiadicum kiri dan kanan.

Puncak dari segitiga yang belakang adalah ujung os sacrum sedangkan segitiga depan dibatasi oleh arcus pubis.

Pada pintu bawah panggul biasanya ditentukan oleh 3 ukuran yaitu :

1.    Ukuran muka belakang

     Dari pinggir bawah symphysis ke ujung sacrum (11,5 cm)

2.    Ukuran melintang

Ukuran antara tuber ischiadicum kiri dan kanan sebelah dalam (10,5cm)

3.    Diameter sagitalis posterior

Dari ujung sacrum ke pertengahan ukuran melintang (7,5cm)

 

SUMBU PANGGUL

Sumbu panggul adalah garis yang menghubungkan pusat-pusat dari beberapa bidang di dalam panggul berupa garis lurus di bagian atas sampai suatu titik sedikit di atas spina ischiadika dan kemudian melengkung ke depan di daerah PBP.

Sumbu jalan lahir sedikit berbeda dari sumbu anatomis. Bagian atas dari jalan lahir merupakan silinder yang lurus tapi ujung bawahnya melengkung ke depan, ditentukan oleh perubahan dasar panggul karena desakan bagian depan anak.

 

INCLINATIO PELVIS

Inclinatio pelvis adalah sudut antara PAP dengan bidang sejajar pada wanita berdiri.Sudut ini sebesar 55 derajat. Besar dan kecilnya dapat mempengaruhi proses persalinan.

 

RUANG PANGGUL

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Ruang panggul di bawah pintu atas panggul mempunyai ukuran yang paling luas. Dari bentuk  dan ukuran berbagai bidang rongga panggul tampak rongga ini merupakan saluran yang tidak sama luasnya diantara tiap-tiap bidang. Bidang yang terluas dibentuk pada pertengahan Simfisis dengan Os Sakral 2–3, sehingga kepala janin dimungkinkan bergeser melalui pintu atas panggul masuk ke dalam ruang panggul.

 

III.                Bidang Sempit Panggul (Bidang tengah Panggul)

·         Bidang dengan ukuran-ukuran terkecil.

·         Bidang sempit panggul terdapat setinggi pinggir bawah symphysis, kedua spina ischiadicae dan memotong sacrum krang lebih 1-2 cm di atas ujung sacrum.

·         Ukuran muka belakang 11,5 cm, ukuran melintang 10 cm, dan dianmeter sagitalis posterior adalah dari sarum ke pertengahan anatar spinae ischiadiace 5 cm

·         Bidang ini paling sulit penilaiannya karena ukurannya paling kecil, dan sulit mengukurnya.

·         Kesempitan pintu bawah panggul biasanya disertai kesempitan bidang sempit panggul.

 

IV.                BIdang Luas Panggul

·         Bidang dengan ukuran-ukuran terbesar.

·         Bidang luas panggul terbentang antara pertengahan symphysis, pertengahan acetabulum dan pertemuan antara ruas sacral II dan III

·         Ukuran muka belakang  12,75 cm, dan ukuran melintang 12,5 cm.

·         Karena tidak ada ukuran yang kecil, bidang ini tidak menimbulkan kesukaran dalam persalinan.

 

Bidang Hodge

Bidang hodge untuk menentukan berapa jauh bagian depan anak itu turun ke dalam rongga panggul.

Bidang hodge antara lain :

a.       Hodge I       : Ialah setinggi pintu atas panggul

b.       Hodge II      : Sejajar dengan hodge I setinggi tepi bawah symphisis

c.       Hodge III     : Sejajar dengan hodge I setinggi spina ischiadica

d.       Hodge IV    : Sejajar dengan hodge I setinggi ujung os coccyges

 

 

BAGIAN LUNAK dari PANGGUL

Bagian lunak panggul terdiri dari otot-otot dan ligamenta yang meliputi dinding panggul sebelah dalam dan yang menutupi panggul sebelah bawah, yang menutupi panggul dari bawah membentuk dasar panggul dan disebut Diafragma Pelvis.

Diafragma pelvis dari dalam ke luar terdiri atas :

a.       Musculus levator ani

Yang agak kebelakang mletaknya dan merupakan suatu sekat yang ditempus oleh rectum. M.levator ani kiri kanan sebetulnya terdiri atas 3 bagian.

Terdiri atas 3 bagian, dari depan ke belakang dapat dikenal :

a.       Musc. Pubo coccygeus dari os pubis ke septum anococcygeus.

b.       Musc. Ilio coccygeus dari arcus tendineus m.levator ani ke os coccygis dan septum anococcygeus.

c.       Musc. (ischio) coccygeus dari spina ischiadica ke pinggir sacrum dan coccygis.

Pars membranacea yaitu diafragma urogenitale

Antara m.pubo coccygeus kiri kanan terdapat celah berbentuk segitiga yang disebut hiatus urogenitalis yang tertutup oleh sekat yang disebut diafragma urogenitale.

 

UKURAN-UKURAN PANGGUL

·         Apakah persalinan dapat berlangsung dengan baik atau tidak anatar lain tergantung pada luasnya jalan lahir yang terutama ditentukan oleh bentuk dan ukuran – ukuran panggul

·         Maka untuk meramalkan apakah persalinan dapat berlangsung baik, pengukuran panggul diperlukan.

·         Ukuran-ukuran panggul dapat diperoleh secara klinis tai rontgenologis

·         Karena bidang luas panggul biasanya tidak menimbulkan rintangan karena ukuran-ukuranya besar, maka biasanya hanya diukur.

 

Pengukuran secra klinis

PINTU ATAS PANGGUL (PAP)

Dari ukuran p.a.p conjugate vera adalah ukuran yang terpenting dan satu-satunya ukuran yang dapat diukur secara indirect ialah dengan mengurangi conjugate diagonalis dengan 1,5 – 2 cm, tergantung dari lebar dan inklinasi symphysis.

Cara mengukur conjugate doagonalis adalah :

·         Dengan 2 jari adalah jari telunjuk dan jari tengah memlaui konkavitas dari sacrum, jari tengah digerakkan ke atas sampai dapat meraba promontorium

·         Sisi radial dari jari telunjuk ditempelkan pada pinggir bawah symphysisi dan tempat in ditandai dengan kuku jari telunjuk tangan kiri

·         Promontorium hanya bisa tercapai oleh jari kita dengan pemeriksaan dalam pada panggul yang sempit. Pada panggul dengan ukuran normal, promontorium tak tercapai, tapi in menandakan bahwa CV cukup besar

·         Kalau Cv lebih besat dari 10 cm, maka p.a.p dianggap cukup luas (biasnaya CV = 11 cm)

·         Sebetulnya ini tidak tepat, karena walau[pun CV cukup besar, masih ada kemungkinan bahwa ukuran lainya, misalnya ukuran melintang sempit

·         Ini dapat diketahui dengan :

1.       Pemeriksaan luar.

Kalau kepala dengan ukuran terbesarnya sudah melewati p.a.p maka hanya bagian kecil saja dari kepala yang dapat diraba dari luar di atas symphysis. Kedua tangan diletakkan pada pinggir bagian kepala ini DIVERGENT

2.       Pemeriksaan dalam

Bagian terendah kepala sampai spina ischiadica atau lebih rendah

Capu succedaneum yang besar dapat memberi kesan yang salah, dimana seolah-olah bagian terendah sudah sampai setinggi spina ischiadica, padaha kepala masih tinggi, maka hasil pemeriksaan dalam harus sellau disesuaikan hasil pemeriksaan luar.

 

BIDANG TENGAH PANGGUL

Ukuran – ukuran bidang tengah panggul tak dapat diukur secar klinis dan memerlukan pengukuran secra rontgenologis

 

PINTU BAWAH PANGGUL

Diameter tranversa dan diameter sagitalis posterior dan anterior dapat diukur dengan pelvimeter dari Thoms

Tapi pengukuran diameter tranversa ini adalah pengukuran yang kasar, karena tubera ischia tertutup oleh lapisan otot dan lemak yang berbeda tebalnya dari orang ke orang

Ukuran yang lebih besar dari 8 cm, dianggap mencukupi. Karena pengukuran diameter transversa kurang tepat, maka dianjurkan untuk memperhatikan bentuk arcus pubis yang hendaknya merupakan sudut yang tumpul

 

a.       Ukuran Dalam Panggul

-          Conjugata vera yaitu perbatasan dari tepi atas symphysis sampai ke promontorium, tidak dapat diukur secara klinis ( kurang lebih 11 cm )

-          Conjugata diagonalis yaitu tepi bawah symphysis sampai ke promontorium (kurang lebih 12-13 cm)

Cara mengukur conjugata diagonalis

-          Dengan 2 jari telunjuk dan jari tengah, melalui konkavitas dari sacrum, jari tengah digerakkan ke atas sampai dapat meraba promontorium.

-          Sisi radial dari jari telunjuk ditempelkan pada pinggir bawah symphysis dan tempat ini ditandai dengan kuku jari telunjuk tangan kiri.

-          Diameter oblique (menyilang) yaitu articulatio saccroilliaka sampai tuber pubicum (12,5 cm)

-          Diameter tranversal adalah jarak antara linea terminalis kiri dan kanan (13,5 cm )

 

b.       Ukuran Luar Panggul

Ukuran luar panggul tidak dapat digunakan untuk penilaian apakah persalinan dapat berlangsung secara biasa atau tidak. Walaupun begitu ukuran luar panggul dapat memberi petunjuk akan kemungkinan panggul sempit.

Ukuran-ukuran luar panggul yaitu :

ð  Distania spinarum adalah jarak antara SIAS kiri dan kanan (26-28 cm)

ð  Distania cristarum adalah jarak antara crista iliaca kiri dan kanan (28-30 cm)

ð  Diastania boudeloque adalah jarak antara tepi atas symphysis sampai ruas lumbal ke 5 (18-20 cm)

ð  Lingkar panggul adalah dari tepi atas symphisys ke pertengahan SIAS lalu ke proxesus lumbal ke 5 kembali ke pertengahan SIAS dan kembali di tepi atas shymphisis (80-100 cm).

 

BENTUK-BENTUK PANGGUL

Klasifikasi menurut Caldwell dan Molloy, bentuk panggul terbagi menjadi 4 yaitu :

a.       Panggul gynecoid

Panggul paling baik untuk perempuan.Bentuk pintu atas panggul hampir bulat. Diameter anteroposterior sama dengan diameter transversa bulat. Jenis ini ditemukan pada 45% wanita.

b.       Panggul android

Bentuk pintu atas panggul hampir segitiga.Umumnya pria mempunyai jenis seperti ini.Panjang diameter transversa dekat dengan sakrum.Pada wanita ditemukan 15%.

c.       Panggul anthropoid

Bentuk pintu atas panggul agak lonjong seperti telur.Panjang diameter anteroposterior lebih besar daripada diameter transversa. Jenis ini ditemukan 35% pada wanita

d.       Panggul platypeloid

Sebenarnya jenis ini adalah jenis ginekoid yang menyempit pada arah muka belakang.Ukuran melintang jauh lebih besar daripada ukuran muka belakang.Jenis ini ditemukan pada 5% perempuan.

 

                                              

 

 

 

 

 

 

 

ANATOMI KEPALA JANIN

 

Kepala janin terdiri dari bagian muka dan bagian tengkorak.

1.       Bagian tengkorak (Neuro Cranium)

Tengkorak merupakan bagian terpenting dalam persalianan, yang terdiri dari:

a)       Tulang dahi (os. Frontale) 2 buah

b)       Tulang ubun-ubun (os. Parietale) 2 buah

c)       Tulang pelipis (os. Temporal) 2 buah

d)       Tulang belakang kepala (os. Occipital)

 

2.       Bagian muka (Splachno Cranium):

a)       Tulang hidung (os. Nassal)

b)       Tulang pipi (os. Zigomatikum)

c)       Tulang rahang atas (os. Maxillare)

d)       Tulang rahang bawah (os. Mandibulare)

Susunan tulang muka dan dasar kepala sangat rapat sehingga tidak dapat melakukan atau terjadi moulage. Kedudukan tulang muka ditentukan dengan meraba hidung, dagu, mulut, dan rongga mata.

 

3.       Hubungan antara tulang tengkorak

 

Hubungan tulang tengkorak janin belum rapat sehingga kemungkinan mendekat saat persalinan tanpa membahayakan jaringan otak, disebut moulage. Celah-celah diantara tulang tengkorak yang ditutup dengan jaringan ikat disebut sutura.

a)       Sutura sagitalis (selah panah) antara tulang parietal.

b)       Sutura koronaria (sela mahkota) antara tulang frontalis dan tulangparietalis.

c)       Sutura lamboidea antara tulang occipitalis dan tulang parietalis.

d)       Sutura frontalis : antara ke-2 frontalis.

Disamping itu terdapat pertemuan antara sutura-sutura yang membentuk ubun-ubun (fontanella).

1.       Ubun-ubun besar (fontanella mayor)

·         Bentuk segi empat laying merupakan pertemuan antarasutura sagitalis, dan sutura koronaria, dan sutura frontalis.

·         Sudut lancipnya terletak di sutura sagitalis.

·         Sebagai petunjuk letak puncak kepala.

 

2.       Ubun-ubun kecil (fontanella minor)

·         Dibentuk oleh sutura sagitalis dan sutura lamboidea.

·         Sebagai petunjuk letak belakang kepala.

 

“Sutura dan ubun-ubun tertutup pada bayi sekitar 1,5 sampai 2 tahun.”

 

4.       Ukuran Tulang Kepala Bayi Aterm

 

1.              Ukuran muka belakang

a.       Diameter suboksipito-bregmatika

·         Antara foramen magnum ke ubun-ubun basar.

·         Jaraknya 9,5 cm

·         Akan melalui jalan lahir pada letak belakang kepala, dengan lingkaran sirkumferensia suboksipito-bregmatikadengan ukuran 32 cm.

b.       Diameter suboksipito-frontalis

·         Antara foramen magnum ke pangkal hidung

·         Jaraknya 11 cm

·         Ukuran yang melalui jalan lahir sirkumferensia suboksipito-frontalis dengan kedudukan fleksi sedang, belakang kepala.

c.       Diameter fronto-oksipitalis

·         Antara titik pangkal hidung ke jarak terjauh pada belakang kepala

·         Jaraknya 12 cm

·         Lingkaran fronto-oksipitalis dengan sirkumferensia 34 cm melalui jalan lahir pada letak puncak kepala.

d.       Diameter mento-oksipitalis

·         Antara dagu ke titik terjauh belakang kepala.

·         Jaraknya 13,5 cm

·         Dengan sirkumferensia 35 cm melalui jalan lahir pada letak dahi.

e.       Diameter submento-bregmatika

·         Antara os hyoid ke ubun-ubun besar.

·         Jaraknya 9 cm.

·         Dengan sirkumferensia 32 cm melalui jalan lahir pada letak muka.

 

Ukuran Melintang

1.    Diameter biparietalis, antara kedua parietalis dengan ukuran 9,5 cm.

2.    Diameter bitemporalis, antara kedua tulang temporalis dengan ukuran 8,5 cm.