PERSALINAN LETAK SUNGSANG

PERSALINAN LETAK SUNGSANG

A.     DEFINISI

Persalinan pada bayi dengan presentasi bokong ( sungsang ) dimana letak bayi sesuai dengan sumbu badan ibu,dan kepala berada fundus uteri sedangkan bokong berada di bagian terbawah. didaerah pintu atas panggul atau simfisis. (maternal neonatal 2008)

Letak sungsang pada persalinan justru kepala yang merupakan bagian terbesar bayi akan lahir terahir (manuaba1998:360)

Kehamilan pada bayi dengan presentasi bokong (sungsang) dimana bayi letaknya sesuai dengan sumbu badan ibu, kepala berada pada fundus uteri, sedangkan bokong merupakan bagian terbawah di daerah pintu atas panggul atau simfisis. (Prof.Dr.Ida Bagus Gede Manuaba,SpOG,1998).

B.      Etiologi

Presentasi bokong terjadi kurang lebih 3% pada semua persalinan, penyebab pasti dari presentasi bokong belum diketahui secara pasti tetapi dapat terjadi pada persalinan premetur,uterus bikormis,insufisiensi cairan ketuban,plasenta letak rendah atau tumor yang menghalangi jalan lahir.

Letak janin dalam uterus tergantung terhadap proses adaptasi janin terhadap ruang uterus pada kehamilan sampai kurang lebih 32 minggu jumlah air kutuban lebih banyak sehingga memungkinkan janin bergerak dengan leluasa demikian janin dapat menempatkan diri dalam prsentasi kepala letak sungsang pada kehamilan triwulan terakhir janin tumbuh dengan cepat dan jumlah air kutuban relaif berkurang karena bokong dengan kedua tungkai yaitu lipatan lebih besar dari pada kepala maka bokong dipaksa untuk menempati ruangan yang lebih luas difundus uteri sedangkan kepala berada pada ruang yang lebih kecil disegmen bawah uterus dengan demikian dapat dimengerti mengapa pada kehamilan cukup bulan janin sebagian besar ditemukan diprsentasi kepala.

Faktor – factor sungsang yaitu Prematuritas karena bentuk rahim relatif kurang lonjong,Air ketuban masih banyak dan kepala anak relative besar, Hidramniom( anak mudah bergerak), Plasenta previa ( menghalangi turunnya kepala kedalam pintu atas panggul,Bentuk rahim yang abnormal, Panggul sempit dan Kelainan bentuk kepala seperti hidrosefalus,anechsfalus,kepala kurang sesuai dengan bentuk pintu atas panggul.(Sulaiman ,1984)

C.     Patofisiologi

Letak janin dalam uterus bergantung pada proses adaptasi janin terhadap ruangan dalam uterus.Pada kehamilan sampai kurang lebih 32 minggu, jumlah air ketuban relatif lebih banyak, sehingga memungkinkan janin bergerak dengan leluasa.Dengan demikian janin dapat menempatkan diri dalam presentasi kepala.letak sungsang atau letak lintang.

Pada kehamilan triwulan terakhir janin tumbuh dengan cepat dan jumlah air ketuban relatif berkurang.Karena bokong dengan kedua tungkai terlipat lebih besar daripada kepala, maka bokong dipaksa untuk menempati ruang yang lebih luas di fundus uteri,sedangkan kepala berada ruangan yang lebih kecil di segmen bawah uterus. Dengan demikian dapat dimengerti mengapa pada kehamilan belum cukup bulan,frekuensi letak sungsang lebih tinggi, sedangkan pada kehamilan cukup bulan, janin sebagian besar ditemukan dalam presentasi kepala.Sayangnya, beberapa fetus tidak seperti itu. Sebagian dari mereka berada dalam posisi sungsang.Dikenal beberapa jenis letak sungsang,yakni Presentasi bokong (frank breech) (50-70%). Pada presentasi bokong akibat ekstensi kedua sendi lutut, kedua kaki terangkat ke atas sehingga ujungnya terdapat setinggi bahu atau kepala janin. Dengan demikian pada pemeriksaan dalam hanya dapat diraba bokong.Presentasi bokong kaki sempurna ( complete breech ) ( 5-10%). Pada presentasi bokong kaki sempurna disamping bokong dapat diraba kaki.Presentasi bokong kaki tidak sempurna dan presentasi kaki ( incomplete or footling ) ( 10-30%).Pada presentasi bokong kaki tidak sempurna hanya terdapat satu kaki di samping bokong,sedangkan kaki yang lain terangkat ke atas.Pada presentasi kaki bagian paling rendah adalah satu atau dua kaki.

Jenis pimpinan persalinan sungsang

1.       Persalinan pervaginam

Berdasarkan tenaga yang dipakai dalam melahirkan janin pervaginam, persalinan per vaginam dibagi menjadi 3 yaitu:

a.         Persalinan spontan (spontaneous breech). Janin dilahirkan dengan kekuatan dan tenaga ibu sendiri. Cara ini lazim disebut cara Bracht.

b.        Manual aid (partial breech extraction; assisted breech delivery).Janin dilahirkan sebagian dengan tenaga dan kekuatan ibu dan sebagian lagi dengan tenaga penolong.

c.         Ekstraksi sungsang (total breech extraction). Janin dilahirkan seluruhnya dengan memakai tenaga penolong.

2.       Persalinan per abdominam (seksio sesarea)

Indikasi sectio caesar pada presentasi sungsang:

Janin besar,janin “viable” dengan gawat janin,nilai anak sangat tinggi,keadaan umum ibu buruk panggul sempit atau kelainan bentuk panggul,hiperekstensi kepala,bila sudah terdapat indikasi pengakhiran kehamilan dan pasien masih belum inpartu (beberapa ahli mencoba untuk mengakhiri kehamilan dengan oksitosin drip),disfungsi uterus (beberapa ahli mencoba untuk mengakhiri persalinan dengan oksitosin drip), presentasi bokong tidak sempurna atau presentasi kaki, janin sehat preterm pada pasien inpartu dan atau terdapat indikasi untuk mengakhiri kehamilan atau persalinan,gangguan pertumbuhan intrauterine berat, riwayat obstetri buruk, operator tidak berpengalaman dalam melakukan pertolongan persalinan, sungsang spontan pervaginam dan pasien menghendaki untuk dilakukan sterilisasi setelah persalinan ini.

4 Tipe Letak Sungsang:

1)        Complete/flexed brech, pada posisi ini paha dan lutut bayi fleksi dan kaki menutupi bokong. Tipe ini lebih sering pada multigravida

2)        extended brech (frank brech) pada bayi fleksi, tetapi pada kaki ektensi, sehingga kaki berada dekat kepala, sering terjadi pada primiyang prematu

3)        presentesi kaki, 1 atau kedua kaki di bawah bokong

4)        presentasi lutut, janin berada dalam posisi 1 atau kedua lutut berada di bawah bokong.

D.     Diagnosis

Diagnosis ditegakan dengan pemerikasaan abdominal. Pada palpasi dibagian bawah teraba bagian yang kurang keras dan kurang bundar,sementara difundus teraba bagian yang keras,bundar dan melenting.auskultasi bunyi Denyut jantung janin paling jelas terdengar ditempat yang lebih tinggi diatas pusat atau yang lebih tinggi dari pusat.pemeriksaan dalam dapat diraba os sacrum,tuberischii, dan kadang-kadang kaki(pada letak kaki). Pemeriksaan dengan usg atau rontgen dapat mengetahui letak yang sebenarnya

E.      Bahaya

Persalinan sungsang tidak menyebabkan bahaya bagi ibu tetapi menimbulkan hal yang serius bagi bayinya. Kematian bayi pada persalinan sungsang 4 kali lebih besar dari pada ersalinan biasa. Pelepasan plasenta dapat terjadi pada kala ii akibat tarikan dari tali pusat. Setelah kepala masuk ke dalam rongga panggul dapat terjadi tekanan pada kepala pada tali pusat dan ini akan menyebabkan hipoksia janin. Bahaya lain adalah fraktur, ruptur organ abdomen dan banyak bahaya untuk otot saraf.

Bahaya persalinan sungsang dapat di simpulkan sebagai berikut:

Anoksia intra dan ekstra uterinperdarahan intracranial, fraktur dan dislokasi,kerusakan otot dan syaraf terutama pada otot sterno mastoid dan fleksus brachialis, ruptur organ abdomen dan oedem genital dan memar atau lecet akibat capformation.

F.      Tehnik pertolongan persalinan sungsang

Mekanisme persalinan sungsang spontan pervaginam Terdapat perbedaan dasar antara persalinan pada presentasi sungsang dengan persalinan pada presentasi belakang kepala.

a)       Pada presentasi sungsang, lahirnya bokong dan bagian tubuh janin tidak selalu dapat diikuti dengan persalinan kepala secara spontan. Dengan demikian maka pertolongan persalinan sungsang pervaginam memerlukan keterampilan khusus dari penolong persalinan.

b)       Sedangkan pada presentasi belakang kepala, bila kepala sudah lahir maka sisa tubuh janin akan mengalami proses persalinan selanjutnya dan umumnya tanpa kesulitan.

Engagemen dan desensus bokong terjadi melalui masuknya diameter bitrochanteric bokong melalui diameter oblique panggul.panggul anterior anak umumnya mengalami desensus lebih cepat dibandingkan panggul posterior.pada saat bertemu dengan tahanan jalan lahir terjadi putar paksi dalam sejauh 45⁰ dan diikuti dengan pemutaran panggul anterior kearah arcus pubis sehingga diameter bi-trochanteric menempati diameter antero-posterior pintu bawah panggul.

Setelah putar paksi dalam, desensus bokong terus berlanjut sampai perineum teregang lebih lanjut oleh bokong dan panggul anterior terlihat pada vulva.melalui gerakan laterofleksi tubuh janin, panggul posterior lahir melalui perineum. Tubuh anak menjadi lurus (laterofleksi berakhir) sehingga panggul anterior lahir dibawah arcus pubis. Tungkai dan kaki dapat lahir secara spontan atau atas bantuan penolong persalinan. Setelah bokong lahir, terjadi putar paksi luar bokong sehingga punggung berputar keanterior dan keadaan ini menunjukkan bahwa saat itu diameter bisacromial bahu sedang melewati diameter oblique pintu atas panggul.bahu selanjutnya mengalami desensus dan mengalami putar paksi dalam sehingga diameter bis-acromial berada pada diameter antero-posterior jalan lahir. Segera setelah bahu, kepala anak yang umumnya dalam keadaan fleksi maksimum masuk panggul melalui diameter oblique dan kemudian dengan cara yang sama mengalami putar paksi dalam sehingga bagian tengkuk janin berada dibawah simfisis pubis. Selanjutnya kepala anak lahir melalui gerakan fleksi.

Engagemen bokong dapat terjadi pada diameter tranversal panggul dengan sacrum di anterior atau posterior. Mekanisme persalinan pada posisi tranversal ini sama dengan yang sudah diuraikan diatas, perbedaan terletak pada jauhnya putar paksi dalam ( keadaan ini putar paksi dalam berlangsung sejauh 900). Kadang-kadang putar paksi dalam terjadi sedemikian rupa sehingga punggung anak berada dibagian posterior dan pemutaran semacam ini sedapat mungkin dicegah oleh karena persalinan kepala dengan dagu didepan akan lebih sulit dibandingkan bila dagu di belakang selain itu dengan arah pemutaran seperti itu kemungkinan terjadinya hiperekstensi kepala anak sangat besar.

G.     Mekanisme persalinan sungsang

Persalinan dianjurkan di rumah sakit di bawah pengawasan dokter ahli obstetri, anastesi dan ahli anak. Jika ibu tidak partus spontan pada 40 minggu biasanya dilakukan induksi persalinan. Kebanyakan dokter ahli kebidanan menganjurkan induksipersalinan pada 38 minggu,ketika fetus masih agak kecil.Hubungan sacrum dengan panggul ibu akan menentukan posisi janin, posisinya sama dengan letak kepala terapi pada letak sungsang sacrum sebagai penunjuk

1.       Kala I persalinan

persalinan lebih lama daripada letak belakang kepala. Jika bokong enganged seperti pada bokong murni dimana terdapat resiko pecah selput ketuban dan prolapsus umbilikal, ibu sebaiknya tidak berjalan-jalan. Kadang-kadang kontraksi uterus hipotonis sehingga dapat dirangsang dengan pemberian oksitosin. Pada saat pembukaan servik tercapai ¾ nya biasanya ibu ingin mengejan, bokong dapat melalui servik tetapi kepala tidak melalui servik sehinga ibu dilarang untuk mengejan sampai dilatasi servik lengkap

2.       Kala II persalinan

Pemeriksaan vaginal dilakukan untuk mengetahui pembukaan lengkapsebelum menyuruh ibu mengedan.

Ada 4 posisi pada letak sungsang:

·         posisi sakrum kiri depan

·         posisi sakrum anterior kanan

·         sakrum kanan/kiri

·         sakrum kiri/kanan belakang

Persalinan spontan pervaginam (spontan bracht) terdiri dari 3 tahapan :

1.       Fase lambat pertama:

·         Mulai dari lahirnya bokong sampai umbilikus (scapula).

·         Disebut fase lambat oleh karena tahapan ini tidak perlu ditangani secara tergesa-gesa mengingat tidak ada bahaya pada ibu dan anak yang mungkin terjadi.

2.       Fase cepat:

·         Mulai lahirnya umbilikus sampai mulut.

·         Pada fase ini, kepala janin masuk panggul sehingga terjadi oklusi pembuluh darah talipusat antara kepala dengan tulang panggul sehingga sirkulasi uteroplasenta terganggu.

·         Disebut fase cepat oleh karena tahapan ini harus terselesaikan dalam 1 – 2 kali kontraksi uterus (sekitar 8 menit).

3.       Fase lambat kedua:

·         Mulai lahirnya mulut sampai seluruh kepala.

·         Fase ini disebut fase lambat oleh karena tahapan ini tidak boleh dilakukan secara tergesa-gesa untuk menghidari dekompresi kepala yang terlampau cepat yang dapat menyebabkan perdarahan intracranial.

Persalinan pervaginam dengan ekstraksi parsialis ( manual aid) terdiri dari 3 tahapan

1.       Bokong sampai umbilikus lahir secara spontan (pada frank breech).

2.       Persalinan bahu dan lengan dibantu oleh penolong.

3.       Persalinan kepala dibantu oleh penolong.

Komplikasi persalinan sungsang pervaginam

Komplikasi ibu

1.       Perdarahan

2.       Trauma jalan lahir

3.       Infeksi

Komplikasi anak

a.       Sufokasi / aspirasi bila sebagian besar tubuh janin sudah lahir, terjadi pengecilan rongga uterus yang menyebabkan gangguan sirkulasi dan menimbulkan anoksia. Keadaan ini merangsang janin untuk bernafas dalam jalan lahir sehingga menyebabkan terjadinya aspirasi.

b.       Asfiksia Selain hal diatas, anoksia juga disebabkan oleh terjepitnya talipusat pada fase cepat

c.       Trauma intrakranial:terjadi sebagai akibatpanggul sempit,dilatasi servik belum maksimal (after coming head) dan persalinan kepala terlalu cepat (fase lambat kedua terlalu cepat)

d.       Fraktura / dislokasi terjadi akibat persalinan sungsang secara operatif  menyebabkan fraktura tulang kepala,fraktura humerusfraktura klavikula,fraktura femur dan dislokasi bahu.

e.       Paralisa nervus brachialis menyebabkan paralisa lengan terjadi akibat tekanan pada pleksus brachialis oleh jari-jari penolong saat melakukan traksi dan juga akibat regangan pada leher saat membebaskan lengan.

H.     Prognosis

Prognosis lebih buruk dibandingkan persalinan pada presentasi belakang kepala dan prognosa lebih buruk oleh karena:Perkiraan besar anak sulit ditentukan sehingga sulit diantisipasi terjadinya peristiwa “after coming head” dan Kemungkinan ruptura perinei totalis lebih sering terjadi.

Sebab kematian anak:

a)       Talipusat terjepit saat fase cepat.

b)       Perdarahan intrakranial akibat dekompresi mendadak waktu melahirkan kepala anak pada fase lambat kedua.

c)       Trauma collumna vertebralis.

d)       Prolapsus talipusat.

Tahapan

1.             Tahap pertama, lahirnya bokong sampai pusar yang dilahirkan dengan kekuatan tenaga ibu sendiri.

2.             Tahap kedua, lahirnya bahu dan lengan yang memakai tenaga penolong. Cara / teknik untuk melahirkan bahu dan lengan ialah secara:

a.         Klasik (yang seringkali disebut Deventer).

b.         Mueller.

c.         Lovset.

d.         Bickenbach.                 

3.             Tahap ketiga, lahirnya kepala. Kepala dapat dilahirkan dengan cara:

a.       Mauriceau (Veit-Smellie).

b.       Najouks.

c.       Wigand Martin-Winckel.

d.       Prague terbalik.

e.       Cunam Piper.

PERSALINAN SECARA BRACHT

   

1.       Ibu tidur dalam posisi litotomi, Penolong berdiri didepan vulva, segera setelah bokong lahir, bokong dicengkram secara bracht menggunakan doek (kedua ibu jari jari penolong sejajar sumbu panjang paha, sedangkan jari jari lain memegang panggul

2.       Episiotomi dikerjakan pada saat bokong membuka vula.

3.       Jangan lakukan intervensi apapun ikuti saja proses keluarnya janin bila terdapat hambatan pada tahap lahir setinggi scapula, bahu atau kepala maka segera lanjut ke metode manual aid selanjutnya

4.       Longgarkan tali pusat setelah lahirnya perut dan sebagian dada

5.       Lakukan hiperlordosis saat angulus scapula inferior tampak dibawah simpisis (dengan mengkuti gerak rotasi anterior yaitu punggung janin didekatkan kearah perut ibu tanpa tarikan) sesuai dengan lahirnya badan bayi, bersamaan dengan dimulainya gerakan hiperlordosis seorang asisten menkan supra simpisis) kepala janin harus dilahirkan dalam waktu tidak lebih dari 8 menit

6.       Gerakan keatas hingga lahir dagu, mulut, hidung dahi dan kepala

KEUNTUNGAN

1.       Tangan penolong tidak masuk kedalam jalan lahir, sehingga mengurangi bahaya infeksi

2.       Cara ini dalah cara yang paling mendekati persalinan fiisologik, sehingga mengurangi trauma pada jalan lahir

KERUGIAN

1.       5 – 10 % persalinan BRACH mengalami kegagalan, sehingga tidak semua persalinan letak sungsang dapat dipimpin dengan Bracht

2.       Persalina brcaht mengalami keggaalan terutama dalam keadaan panggul smepit, janin besar, jalan kaki kaku misalnya pada primigravida, adanya lengan menjungkit

PERSALINAN SECARA MARICEAU (VEIT-SMELLEI)

1.             Tangan penolong yang sesuai dengan muka janin dimasukkan ke dalam jalan lahir. Jari tengah dimasukkan ke dalam mulut dan jari telunjuk, dan jari keempat mencengkam fosa kanina, sedang jari lain mencengkam leher. Badan anak diletakkan di atas lengan bawah penolong, seolah-olah janin menunggang kuda. Jari telunjuk dan jari ketiga penolong yang lain mencengkam leher janin dari arah punggung.

2.             Kedua tangan penolong meriarik kepala janin curam ke bawah sambil seorang asisten melakukan ekspresi Kristeller. Tenaga tarikan terutama dilakukan oleh tangan penolong yang mencengkam leher janin dari arah punggung. Bila suboksiput tampak di bawah simfisis, kepala janin dielevasi ke atas dengan suboksiput sebagai hipomoklion sehingga berturut-turut lahir dagu, mulut, hidung, mata, dahi, ubun-ubun besar dan akhirnya lahirlah seluruh kepala janin.

PERSALINAN SECARA MULLER

Persalinan bahu dengan cara müeller

    Melahirkan bahu dan lengan depan lebih dahulu dibawah simfisis melalui ekstraksi disusul melahirkan lengan belakang di belakang (depan sacrum) dan dipilih bila bahu tersangkut di pintu bawah panggul. Keuntungan penggunaan tehnik ini adalah oleh karena tangan penolong tidak masuk terlalu jauh kedalam jalan lahir maka resiko infeksi berkurang.

a.       Cara Mueller

1.             Prinsip melahirkan bahu dan lengan secara Mueller ialah melahirkan bahu dan lengan depan lebih dahulu dengan ekstraksi, baru kemudian melahirkan bahu dan lengan belakang.

2.             Bokong janin dipegang secara femuro-pelviks (duimbekken greep) yaitu kedua ibu jari penolong diletakkan sejajar spina sakralis media dan jari telunjuk pada krista iliaka dan jari-jari lain mencengkam paha bagian depan. Dengan pegangan ini badan janin ditarik curam ke bawah sejauh mungkin sampai bahu depan tampak di bawah simfisis, dan lengan depan dilahirkan dengan mengait lengan bawahnya.

3.             Setelah bahu depan dan lengan depan lahir, maka badan janin yang masih dipegang secara femuro-pelviks ditarik ke atas, sampai bahu belakang lahir. Bila bahu belakang tidak lahir dengan sendirinya, maka lengan belakang dilahirkan dengan mengait lengan bawah dengan kedua jari penolong. Keuntungan dengan teknik Mueller ini ialah tangan penolong tidak masuk jauh ke dalam jalan lahir, sehingga bahaya infeksi minimal.

PERSALINAN SECARA KLASIK

Cara Klasik

Persalinan bahu dengan cara klasik

Disebut pula sebagai tehnik deventer.Melahirkan lengan belakang dahulu dan kemudian melahirkan lengan depan dibawah simfisis.Dipilih bila bahu tersangkut di pintu atas panggul.

Prinsip : Melahirkan lengan belakang lebih dulu (oleh karena ruangan panggul sebelah belakang/sacrum relatif lebih luas didepan ruang panggul sebelah depan) dan kemudian melahirkan lengan depan dibawah arcus pubis.

Keuntungan umumnya selalu dapat dikerjakan pada persalinan bahu sedangkan Kerugian masuknya tangan kedalam jalan lahir meningkatkan resiko infeksi.

1.        Prinsip melahirkan bahu dan lengan secara klasik ini ialah melahirkan lengan belakang lebih dahulu, karena lengan belakang berada di ruangan yang lebih luas (sakrum), baru kemudian melahirkan lengan depan yang berada di bawah simfisis. Tetapi bila lengan depan sukar dilahirkan, maka lengan depan diputar menjadi lengan belakang, yaitu dengan memutar gelang bahu ke arah belakang dan baru kemudian lengan belakang ini dilahirkan.

2.        Kedua kaki janin dipegang dengan tangan kanan penolong pada pergelangan kakinya dan dielevasi ke atas sejauh mungkin, sehingga perut janin mendekati perut ibu.

3.        Bersamaan dengan itu tangan kiri penolong dimasukkan ke dalam jalan lahir dan dengan jari tengah dan telunjuk menelusuri bahu janin sampai pada fosa kubiti kemudian lengan bawah dilahirkan dengan gerakan seolah-olah lengan bawah mengusap muka janin.

4.        Untuk melahirkan lengan depan, pegangan pada pergelangan kaki janin diganti dengan tangan. kanan penolong dan ditarik curam ke bawah sehingga punggung janin mendekati punggung ibu.

5.        Dengan cara yang sama lengan depan dilahirkan.

6.        Bila lengan depan sukar dilahirkan, maka harus diputar menjadi lengan belakang. Gelang bahu dan lengan yang sudah lahir dicengkam dengan kedua tangan penolong sedemikian rupa sehingga kedua ibu jari tangan penolong terletak di punggung dan sejajar dengan sumbu badan janin sedaiig jari-jari lain mencengkam dada. Putaran diarahkan ke perut dan dada janin, sehingga lengan depan terletak di belakang. Kemudian lengan belakang ini dilahirkan dengan teknik tersebut di atas.

7.        Deventer melakukan cara Klasik ini dengan tidak mengubah lengan depan menjadi lengan belakang. Cara ini lazim disebut cara Deventer. Keuntungan cara Klasik ialah pada umumpya dapat dilakukan pada semua persalinan letak sungsang, tetapi kerugiannya ialah lengan janin masih relatif tinggi di dalam panggul, sehingga jari penolong harus masuk ke dalam jalan lahir yang dapat menimbulkan infeksi.

MEKANISME PERSALINAN BOKONG

1.             Bokong masuk ke pintu atas panggul dalam posisi melintang atau miring. 

2.             Setelah trokanter belakang mencapai dasar panggul, terjadi putaran paksi dalam sehingga trokanter depan berada di bawah simfisis.

3.             Penurunan bokong dengan trokanter belakangnya berlanjut, sehingga distansia bitrokanterika janin berada di pintu bawah panggul.

4.             Terjadi persalinan bokong, dengan trokanter depan sebagai hipomoklion.

5.             Setelah trokanter belakang lahir, terjadi fleksi lateral janin untukpersalinan trokanter depan, sehingga seluruh bokong janin lahir.

6.             Jika bokong tidak mengalami kemajuan selama kontraksi berikutnya, episiotomi dapat dilakukan dan bokong dilahirkan dengan traksi ke bawah perut.

7.             Terjadi putar paksi luar, yang menempatkan punggung bayi ke arah perut ibu.

8.             Penurunan bokong berkelanjutan sampai kedua tungkai bawah lahir.

9.             Jika kaki janin telah keluar, penolong dapat menyusupkan tangan sepanjang kaki anterior dan melahirkan kaki dengan flexi dan abduksi sehingga bagian badan lainnya dapat dilahirkan.

10.          Bahu janin mencapai pelvic ‘gutter’ (jalan sempit) dan melakukan putar paksi dalam sehingga diameter biacromion terdapat pada diameter anteroposterior diameter pelvic bagian luar.

11.          Secara simultan, bokong melakukan rotasi anterior 90o. Kepala janin kemudian masuk ke tepi pelvik, sutura sagitalis berada pada tepi diameter transversal. Penurunan ke dalam pelvic terjadi dengan flexi dari kepala.

DAFTAR PUSTAKA

1.       Ilmu Bedah

2.       http://luriaingrassia.blogspot.co.id/2012/11/persalinan-sungsang.html