TEKNIK PENDOKUMENTASIAN
A. PENGERTIAN TEKNIK PENDOKUMENTASIAN
Tehnik pendokumentasian adalah merupakan cara
menggunakan dokumentasi dalam penerapan proses asuhan.
Flow sheet atau checklist
merupakan salah satu bentuk catatan perkembangan yang berisi hasil observasi
dan tindakan. Flow sheet memungkinkan petugas untuk mencatat hasil observasi
atau pengukuran yang dilakukan secara berulang yang tidak perlu ditulis secara
narative, termasuk data klinik klien. Flow sheet merupakan cara tercepat dan
paling efisien untuk mencatat informasi, selain itu tenaga kesehatan akan
dengan mudah mengetahui keadaan klien hanya dengan melihat gravik yang terdapat
pada flow sheet. Flow sheet atau checklist biasanya lebih sering digunakan di
unit gawat darurat. Format pencatatan dalam lembar alur kebanyakan berupa
grafik atau cheklist. Data yang bisa didokumentasikan yaitu pola pemenuhan
kebutuhan sehari-hari, kebutuhan asuhan kebidanan, tanda-tanda vital, monitor
keseimbangan cairan dan elektrolit tubuh, nutrisi, pengkajian kulit dan sistem
tubuh serta kadar glukose urine dan darah. Lembar alur
juga bisa digunakan untuk mendokumentasikan hasil observasi dan tindakan
kebidanan, kaitannya dengan data dasar, catatan pengobatan, KIE dan catatan
perkembangan.
Dalam
pendokumentasian itu tidak selalu membutuhkan dan menyita waktu yang banyak
karena waktu yang dibutuhkan untuk pendokumentasian itu akan sangat tergantung
dari teknik dokumentasi seperti apa yang kita pakai.
Ada
2 (dua) macam tehnik pendokumentasian, yaitu:
1. TEKNIK NARATIEF
Bentuk naratif merupakan teknik pencatatan tradisional
yang bertahan paling lama serta merupakan sistem pencatatan yang fleksibel.
Karena suatu catatan naratif dibentuk oleh sumber asal dari dokumentasi maka
sering dirujuk sebagai dokumentasi berorientasi pada sumber.
Teknik
dokumentasi naratif (Narrative Progress Notes) merupakan teknik yang dipakai
untuk mencatat perkembangan pasien dari hari ke hari dalam bentuk narasi, yang
mempunyai beberapa keuntungan dan kerugian. Teknik naratif merupakan teknik
yang paling sering digunakan dan yang paling fleksibel. Teknik ini dapat
digunakan oleh berbagai petugas kesehatan (Widan dan Hidayat, 2011).
Sedangkan
menurut Fauziah, Afroh, dan Sudarti(2010), teknik dokumentasi naratif
(Narrative Progress Notes) merupakan bentuk dokumentasi tradisional, paling
lama digunakan (sejak dokumentasi pelayanan kesehatan dilembagakan) dan paling
fleksibel, serta sering disebut sebagai dokumentasi yang berorientasi pada
sumber (source oriented documentation).
Pencatatan
naratif adalah catatan harian atau format cerita yang digunakan untuk mendokumentasikan
peristiwa asuhan kebidanan pada pasien yang terjadi selama jam dinas. Naratif
adalah paragraf sederhana yang menggambarkan status pasien, intervensi dan
pengobatan serta respon pasien terhadap intervensi. Sebelum adanya teknik
lembar alur (flow sheet dan checklist, catatan naratif ini adalah satu-satunya
teknik yang digunakan untuk mendokumentasikan pemberian asuhan kebidanan.
Sementara itu, Muslihatun, Mudlilah, dan Setiyawati (2009) menjelaskan bahwa
bentuk naratif merupakan teknik pencatatan tradisional yang bertahan paling
lama serta merupakan sistem pencatatan yang fleksibel. Karena suatu catatan
naratif dibentuk oleh sumber asal dari dokumentasi maka sering dirujuk sebagai
dokumentasi berorientasi pada sumber.
Sumber
atau asal dokumen dapat siapa saja dari petugas kesehatan yang bertanggung
jawab untuk memberikan informasi. Setiap narasumber memberikan hasil
observasinya menggambarkan aktivitas dan evaluasinya yang unik. Cara penulisan
ini mengikuti dengan ketat urutan kejadian/kronologis. Biasanya kebijakan
institusi menggariskan siapa mencatat/melaporkan apa, bagaimana sesuatu akan
dicatat dan harus dicatat dimana. Ada lembaga yang telah dirancang khusus
untuknya, misalnya catatan dokter atau petugas gizi.
Teknik
naratif merupakan teknik yang dipakai untuk mencatat perkembangan pasien.
Berhubung sifatnya terbuka, catatan naratif (orientasi pada sumber data) dapat
digunakan pada setiap kondisi klinis. Tidak adanya struktur yang harus diikuti
memungkinkan bidan mendokumentasikan hasil observasinya yang relevan dengan
kejadian kronologis. Dari hari ke hari, dokumentasi bentuk narasi mempunyai
beberapa keuntungan dan kerugian dengan bahasan sebagai berikut. Tehnik narative merupakan tehnik yang dipakai untuk
mencatat perkembangan pasien dari hari ke hari dalam bentuk narasi, yang
mempunyai beberapa keuntungan dan kerugian.
A. Keuntungan
Berdasarkan
pendapat Muslihatun, Mudlilah dan Setiyawati (2009), keuntungan dari teknik
pendokumentasian naratif, antara lain: merupakan teknik pencatatan yang sudah
banyak dikenal dan dipelajari bidan sejak masih di bangku kuliah, mudah
dikombinasikan dengan teknik pendokumentasian yang lain, seperti pencatatan naratif
dengan lembar alur, atau pencatatan naratif untuk mendokumentasikan
perkembangan pasien.
Jika
ditulis dengan benar, catatan naratif ini berisi masalah pasien, intervensi dan
respon pasien terhadap intervensi. Pencatatan naratif juga berguna pada situasi
darurat, sehingga bidan dapat dengan cepat dan mudah mendokumentasikan
kronologis kejadian pasien. Catatan naratif ini juga membantu bidan melakukan
interpretasi terhadap setiap kejadian pasien secara berurutan, memberi
kebebasan bidan untuk memilih cara menyusun sebuah laporan, sederhana untuk
melaporkan masalah, kejadian, perubahan intervensi dan evalusi pasien
1.
Membuat dokumentasi
yang kronologis sehingga membantu mengintepretasikan atau penafsiran secara
berurutan dari kejadian asuhan/tindakan yang dilakukan (setiap masalah minimal
ditulis satu kali setiap giliran jaga dan setiap masalah di beri nomor sesuai
waktu yang ditemukan)
2.
Memberi kebebasan
kepada petugas (bidan) untuk memilih dan mencatat bagaimana informasi yang akan
dicatat menurut gaya yang disukainya (catatan menunjukkan kredibilitas
profesional)
3.
Membuat dokumentasi yang kronologis sehingga
membantu mengintepretasikan atau penafsiran secara berurutan dari kejadian
asuhan/tindakan yang dilakukan (setiap masalah minimal ditulis satu kali setiap
giliran jaga dan setiap masalah diberi nomor sesuai waktu yang ditemukan).
4.
Format
menyederhanakan proses dalam mencatat masalah, kejadian perubahan, intervensi,
reaksi pasien dan outcomes (proses pencatatan sederhana
5.
Mudah ditulis dan
sudah di kenal bidan
6.
Bila di tulis secara
tepat dapat mencakup seluruh kondisi pasien
7.
Mudah di kombinasi
dengan model lain
B. Kerugian
Seperti
mata uang yang selalu punya dua sisi, maka dokumentasi naratif pun juga punya
dua sisi yang berbeda yaitu keuntungan dan kerugian. Tapi harapannya, kedua
sisi tersebut akan saling melengkapi. Nah, kerugiannya apa sajakah? Mari kita
pelajari bersama. Menurut Muslihatun, Mudlilah dan Setiyawati (2009),kerugian
utama dari teknik pendokumentasian naratif ini adalah catatan kurang
terstruktur. Hampir semua catatan naratif tidak teratur, berpindah-pindah dari
satu masalah ke masalah lain tanpa penghubung yang jelas, sehingga hubungan
antar data sulit ditemukan. Catatan ini juga hanya berorientasi pada tugas dan
cenderung menghabiskan banyak waktu. Tidak selalu mencerminkan pemikiran yang
kritis, tidak bisa membantu membuat keputusan, tidak bisa menambah kemampuan
bidan menganalisis dan membuat kesimpulan yang tepat.
Catatan
naratif ini memungkinkan terjadinya kumpulan informasi yang terpecahpecah,
terputus dan berlebihan sehingga informasi menjadi tidak berarti. Kadang-kadang
sulit mendapatkan kembali informasi tentang pasien tanpa melihat ulang seluruh
atau sebagian besar catatan pasien tersebut. Mengabadikan sistem "pesan
yang terpendam”, yaitu data yang ingin dimunculkan, justru tidak tampak nyata.
Perlu melihat kembali data awal masing-masing sumber untuk menentukan gambaran
pasien secara menyeluruh. Membutuhkan waktu lama untuk mendokumentasikan
masing-masing pasien, karena teknik yang terbuka ini memerlukan kehati-hatian
saat menyelaraskan semua informasi yang berasal dari masing-masing sumber.
Rangkaian peristiwa bisa lebih sulit diinterpretasikan karena data yang
berkaitan mungkin tidak diletakkan pada tempat yang sama. Perlu waktu lama
untuk mengikuti perkembangan dan kondisi akhir pasien
1.
Menyebabkan data yang didokumentasikan
menjadi rancu, berlebihan, atau kurang bermakna.
2.
Sulit untuk mencari sumber masalah tanpa
melihat kembali dari awal pencatatan.
3.
Data yang dicatat tidak secara mendalam,
hanya informasi yang umumnya saja Memungkinkan
terjadinya fragmentasi kata–kata yang berlebihan, kata yang tidak berarti,
pengulangan dibutuhkan dari setiap sumber sehingga terjadi tumpang tindih.
4.
Membutuhkan waktu
yang panjang untuk menulis dan membaca catatan tersebut.
5.
Pencatanan yang tidak
terstruktur dapat menjadikan data simpang siur
6.
Terkadang sulit untuk
memperoleh kembali informasi tanpa mereview catatan tersebut.
7.
Memerlukan review
catatan dari sebagaian sumber untuk menentukan kondisi pasien secara
keseluruhan.
8.
Pencatatan terbatas
pada kemampuan bidan dalam mengungkapkan data yang diperoleh.
9.
Urutan kejadian atau
kronologis dapat menjadi lebih sulit diinterpretasi karena informasi yang
berhubungan mungkin tidak didokumentasikan ditempat yang sama.
C. Pedoman dalam tehnik narative :
Ketika
kita menulis dokumentasi naratif juga harus sesuai dengan kaidah/pedoman
penulisan dokumentasi naratif. Bagaimana pedoman penulisan dokumentasi naratif?
Akan kita pelajari bersama. Menurut Muslihatun, Mudlilah dan Setiyawati (2009),
pedoman penulisan dokumentasi naratif dijelaskan sebagai berikut:
1. Menggunakan
istilah standar, misalnya pengkajian data, diagnosis, tujuan asuhan kebidanan,
rencana, implementasi, intervensi dan evaluasi.
2. Mengikuti
tahap-tahap berikut yaitu pengkajian data pasien, identifikasi masalah dan
kebutuhan asuhan, rencana dan pemberian asuhan, evaluasi respon pasien terhadap
asuhan medis dan kebidanan. Pengkajian ulang untuk melengkapi seluruh proses.
3. Menulis,
memperbaiki dan menjaga rencana asuhan sebagai bagian dari laporan.
4. Membuat
diagnosis secara periodik, memonitor kondisi fisik dan psikis pasien, asuhan
kebidanan, antara lain melaksanakan advis dokter, KIE dan perkembangan pasien.
5. Melaporkan
evaluasi setiap saat, antara lain pada saat pasien masuk, dirujuk, pulang atau
jika terjadi perubahan.
6. Penting
sekali untuk diingat, dalam teknik pencatatan naratif, tidak boleh meninggalkan
bagian/jarak yang kosong. Berikan garis yang melewati bagian yang kosong
tersebut dan berikan inisial nama bidan yang melakukan pencatatan.
Sedangkan
menurut Fauziah, Afroh, dan Sudarti (2010), pedoman/petunjuk penulisan
dokumentasi naratif adalah sebagai berikut:
1. Gunakan
batasan-batasan standar. Maksudnya adalah ketika menuliskan pendokumantasian
naratif harus sesuai dengan standard yang telah ditetapkan. Contohnya:
menggunakan huruf besar diawal kalimat, menggunakan istilah yang lazim
digunakan.
2. Ikuti
langkah-langkah proses asuhan. Maksudnya adalah ketika mendokumentasikan harus
seuai dengan langkah langkah proses asuhan yang meliputi pengkajian, analisa
data, perencanaan, tindakan/implementasi, dan evaluasi.
3. Buat
suatu periode waktu tentang kapan petugas melakukan tindakan. Maksudnya adalah
harus ada keterangan waktu yang berupa hari, tanggal, dan jam saat melaksanakan
suatu tindakan/perasat serta tanda tangan bidan yang telah melaksanakan
tindakan tersebut.
4.
Catat pernyataan evaluasi pada waktu khusus.
Maksudnya adalah ketika menuliskan evaluasi harus menyertakan kapan evaluasi
tersebut dilakukan dan dituliskan, meliputi hari, tanggal dan jam serta tanda
tangan bidan yang telah melaksanakan evalusi.
D. Pendokumentasian dengan teknik naratif terdiri dari 6
bagian, yaitu :
Setiap
teknik pendokumentasian meliputi bagian-bagian tertentu. Bagian-bagian tersebut
perlu mendapat perhatian supaya ketika mendokumentasikan bisa dilakukan dengan
tepat sesuai ke dalam bagiannya. Pendokumentasian dengan teknik naratif terdiri
dari 6 bagian, yaitu:
1. Lembar
penerimaan, yaitu lembar yang biasanya berisi tentang kapan pasien masuk rumah
sakit, identitas pasien, alasan masuk rumah sakit.
2. Lembar
muka
3. Lembar
instruksi dari dokter, yaitu lembar yang berisi tentang segala sesuatu yang di
intruksikan oleh dokter untuk pengobatan dan perawatan pasien, misalnya tindakan
medis, terapi dokter.
4. Lembar
riwayat penyakit, yaitu lembar yang berisi tentang riwayat penyakit yang pernah
diderita oleh pasien dan keluarga biasanya riwayat penyakit yang dianggap berat
dan riwayat penyakit keturunan. Contohnya yaitu penyakit jantung, diabetes
melitus.
5. Lembar
catatan perawat/bidan, yaitu lembar yang berisi asuhan keperawatan/kebidanan
yang direncanakan maupun yang sudah dilakukan kepada pasien oleh bidan/perawat
beserta hasil evaluasi dari asuhan tersebut.
6.
Lembar catatan lainnya. Contohnya yaitu
lembar catatan fisioterapi, lembar hasil laboratorium.
E. Memperhatikan beberapa hal dalam pencatatan naratif
ini, yaitu :
Ketika
melakukan pendokumentasian dengan tehnik naratif, ada hal-hal yang harus
diperhatikan oleh tenaga kesehatan supaya hasil dari pendokumentasian lebih
terstandarisasi (sesuai dengan ketentuan yang berlaku). Hal-halyang perlu
diperhatikan dalam pencatatan naratif yaitu:
1.
Pakai terminologi
yang sudah lazim dipakai, misalnya : pengkajian, perencanaan, diagnosa,
prognosa, evaluasi dll
2.
Dalam pencatatan
perhatikan langkah-langkah : kumpulkan data subjektif, data objektif, kaji
kebutuhan pasien dan tentukan diagnosa, prognosa, kemudian buat perencanaan
asuhan/tindakan dengan memberi batasan waktu untuk pencapaian hasil yang
diprediksi/perkembangan yang diharapkan atau waktu untuk evaluasi, laksanakan
rencana itu dan perhatikan perkembangan pasien atau responnya terhadap tindakan
kebidanan/keperwatan kemudian evaluasi sesuai rencana yang ditetapkan, kaji
ulang seluruh proses dan revisi rencana kalau dinilai perlu
3.
Tulis,
perbaiki/sempurnakan dan pertahankan rencana asuhan sebagai bagian dari catatan
anda
4.
Buat penilaian anda
secara periodik dan monitor kondisi fisik dan psikologis pasien dan tindakan
perawatan misalnya melaksanakan rencana medik/dokter, penyuluhan pasien dan
perkembangan pasien
5.
Catat semua
pernyataan evaluasi pada saat tertentu misalnya waktu masuk, pindah pulang atau
pada saat adanya perubahan situasi/kondisi
F. Contoh pencatatan naratif:
(Tangal 01 MARET 2019, pukul 12.00 WIB, di KIA Puskesmas)
Seorang perempuan usia 18 tahun G2 P1 A0 hamil 38
minggu mengeluh merasakan mulas mulas sudah keluar lendir bercampur darah sejak
pukul 03.00 pagi, belum keluar air air.Ibu mengatakan sudah melakukan USG 2
hari yang lalu. Ibu bekerja sebagai ibu rumah tangga. Hasil pemeriksaan Tekanan
darah 110/80 mmHg, Nadi 80 x/menit, Suhu 37 C, Respirasi 20 x/menit. Kandung
menih kosong, Tinggi fundus uteri 29 cm, his positif 4 x 10 lamanya 40 detik.
Hasil Palpasi :Leopold I : bokong, Leopold II : puki,
Leopold III : kepala, divergen, Leopold IV : 1/5 bagian Hasil pemeriksaan dalam
dinding vagina tidak ada kelainan, benjolan, tidak adaa massa, portio tipis
lunak, pembukaan 7 cm, ketuban utuh, presentasi kepala, penurunan H II, posisi
UUK kanan depan, molase tidak ada.
Contoh Catatan Naratif
|
Tanggal / Waktu
|
Catatan Bidan
|
|
03 Maret 2019
|
Luka Postsectio sesarea terasa
panas, balutan luka ada perdarahan, luka nyeri bila disentuh. Balutan luka
dibuka dilakukan perawatan luka. dokter diberi tahu adanya perdarahan dan
jahitan ada yang terbuka, suhu 38 derajat C, Instruksi Dokter pasang IV
ditempat lain.
Bidan
Nama dan Tanda Tangan
|
Latihan
Untuk
memperdalam pemahaman Anda mengenai materi praktikum di atas, kerjakanlah
latihan berikut!
1) Jelaskan
pengertian teknikdokumentasi naratif!
2) Jelaskan
keuntungan dari teknik dokumentasi naratif!
3) Jelaskan
kerugian dari teknik dokumentasi naratif!
4) Jelaskan
pedoman teknik dokumentasi naratif!
5) Jelaskan
bagian – bagian pada teknik dokumentasi naratif!
6)
Jelaskan hal – hal yang perlu diperhatikan
pencatatannaratif!
Ringkasan
Teknik
dokumentasi naratif (Narrative Progress Notes) adalah teknik yang dipakai untuk
mencatat perkembangan pasien dari hari ke hari dalam bentuk narasi merupakan
bentuk dokumentasi tradisional, paling lama digunakan (sejak dokumentasi
pelayanan kesehatan dilembagakan) dan paling fleksibel, sering disebut sebagai
dokumentasi yang berorientasi pada sumber (source oriented documentation).
Keuntungan dokumentasi naratif antara lain mudah dikombinasikan dengan teknik pendokumentasian
yang lain, seperti pencatatan naratif dengan lembar alur, atau pencatatan
naratif untuk mendokumentasikan perkembangan pasien, membantu bidan melakukan
interpretasi terhadap setiap kejadian pasien secara berurutan, memberi
kebebasan bidan untuk memilih cara menyusun sebuah laporan, sederhana untuk
melaporkan masalah, kejadian, perubahan intervensi dan evalusi pasien. Kerugian
dokumentasi naratif antara lain yaitu catatan kurang terstruktur, hanya
berorientasi pada tugas dan cenderung menghabiskan banyak waktu, tidak selalu
mencerminkan pemikiran yang kritis, tidak bisa membantu membuat keputusan,
serta tidak bisa menambah kemampuan bidan menganalisis dan membuat kesimpulan
yang tepat.
2. TEKNIK FLOW SHEET/CHECKLIST
Berdasarkan
teori yang dikemukakan oleh Wildan dan Hidayat (2009), teknik dokumentasi flow
sheet (lembar alur) adalah bentuk catatan perkembangan aktual yang dirancang
untuk memperoleh informasi dari pasien secara spesifik menurut parameter yang
telah ditentukan sebelumnya. Flow sheet memungkinkan petugas untuk mencatat
hasil observasi atau pengukuran yang dilakukan secara berulang yang tidak perlu
ditulis secara naratif, termasuk data klinik klien. Flow sheet merupakan cara
tercepat dan paling efisien untuk mencatat informasi, selain itu tenaga
kesehatan akan dengan mudah mengetahui keadaan klien hanya dengan melihat
grafik yang terdapat pada flow sheet. Flow sheet atau checklist biasanya lebih
sering digunakan di unit gawat darurat.
Sementara
itu Fauziah, Afroh, dan Sudarti (2010) menjelaskan bahwa dalam menjalankan
tugasnya, bidan dituntut untuk memberikan asuhan kebidanan dan
mendokumentasikannya. Banyak sekali waktu yang dibutuhkan untuk
mendokumentasikan semua asuhan yang telah diberikan oleh seorang bidan. Untuk
mengurangi beban dan banyaknya waktu yang dibutuhkan bidan dalam melakukan
pencatatan secara naratif, dibuatlah teknik pencatatan lembar alur. Lembar alur
atau flow sheet dan checklist ini digunakan untuk mengumpulkan hasil pengkajian
data dan mendokumentasikan implementasi kebidanan. Jika lembar alur ini
dipergunakan dengan tepat, maka akan banyak menghemat waktu bidan untuk
mencatat. Pendokumentasian hasil pengkajian data dan asuhan yang bersifat rutin
akan menghabiskan banyak waktu bidan. Data yang bersifat rutin ini dapat
didokumentasikan secara ringkas dengan menggunakan lembar alur. Penting di sini
untuk tidak menulis ulang data di dalam lembar alur ke dalam catatan
perkembangan, karena sama saja hal ini akan mengabaikan tujuan pembuatan lembar
alur dan melakukan pekerjaan yang sia-sia
Flowsheet merupakan salah satu bentuk catatan
perkembangan yang berisi hasil observasi dan tindakan. Flow sheet memungkinkan
petugas untuk mencatat hasil observasi atau pengukuran yang dilakukan secara
berulang yang tidak perlu ditulis secara narative, termasuk data klinik klien.
Flow sheet merupakan cara tercepat dan paling efisien untuk mencatat informasi,
selain itu tenaga kesehatan akan dengan mudah mengetahui keadaan klien hanya
dengan melihat gravik yang terdapat pada flow sheet. Flow sheet atau checklist
biasanya lebih sering digunakan di unit gawat darurat.
Dalam menjalankan tugasnnya, bidan dituntut untuk
memberikan asuhan kebidanan danmendokumentasikannya. Banyak sekali waktu yang
dibutuhkan untuk mendokumentasikan sernua asuhan yang telah diberikan oleh
seorang bidan. Untuk mengurangi beban dan banyaknya waktu yang dibutuhkan bidan
untuk melakur;an pencatatan secara naratif, dibuatlah teknik pencatatan lembar
alur. Lembar alur atau flowsheet dan checklist ini digunakan untuk mengumpulkan
hasil pengkajian data dan mendokumentasikan implementasi kebidanan.
Jika lembar alur ini dipergunakan dengan tepat, maka
akan banyak menghemat waktu bidan untuk mencatat. Pendokumentasian hasil
pengkajian data dan asuhan yang bersifat rutin akan menghabiskan banyak waktu
bidan. Data yang bersifat rutin ini dapat didokumentasikan secara ringkas
dengan menggunakan lembar alur. Penting di sini untuk tidak menulis ulang data
di dalam lembar alur ke dalam catatan perkembangan, karena sama saja hal ini
akan mengabaikan tujuan pembuatan lembar alur dan melakukan pekerjaan yang
sia-sia.
Tujuan pencatatan menggunakan teknik lembar alur ini,
antara lain : untuk kecepatan dan efisiensi pendokumentasian data dan asuhan,
menggabungkan data yang jika tidak dikumpulkan akan tersebar dalam rekam medis
pasien, mempermudah kontinuitas asuhan, mengurangi duplikasi dalam pencatatan,
melindungi aspek legal pasien dan bidan, dapat melakukan pengkajian data pasien
dengan cepat, mudah membandingkan data pasien dan mendokumentasikan informasi yang
akan digunakan dalam mengevaluasi keefektivan asuhan.
Format pencatatan dalam lembar alur kebanyakan berupa
grafik atau cheklist. Data yang bisa didokumentasikan : pola pemenuhan
kebutuhan sehari-hari, kebutuhan asuhan kebidanan, tanda-tanda vital, monitor
keseimbangan cairan dan elektrolit tubuh, nutrisi, pengkajian kulit dan sistem
tubuh, kadar glukose urine dan darah. Lembar alur juga bisa digunakan untuk
mendokumentasikan hasil observasi dan tindakan kebidanan, kaitannya dengan data
dasar, catatan pengobatan, perkembangan.
A. Tujuan pencatatan menggunakan teknik
lembar alur/flow sheet, antara lain:
1. Untuk
kecepatan dan efisiensi pendokumentasian data dan asuhan.
2. Menggabungkan
data yang jika tidak dikumpulkan akan tersebar dalam rekam medis pasien.
3. Mempermudah
kontinuitas asuhan.
4. Mengurangi
duplikasi dalam pencatatan.
5. Melindungi
aspek legal pasien dan bidan.
6. Dapat
melakukan pengkajian data pasien dengan cepat.
7.
Mudah membandingkan data pasien dan
mendokumentasikan informasi yang akan digunakan dalam mengevaluasi keefektivan
asuhan.
Format
pencatatan dalam lembar alur kebanyakan berupa grafik atau checklist. Data yang
bisa didokumentasikan antara lain yaitu pola pemenuhan kebutuhan sehari-hari,
kebutuhan asuhan kebidanan, tanda-tanda vital, monitor keseimbangan cairan dan
elektrolit tubuh, nutrisi, pengkajian kulit dan sistem tubuh, serta kadar
glukosaurine dan darah. Lembar alur juga bisa digunakan untuk mendokumentasikan
hasil observasi dan tindakan kebidanan, kaitannya dengan data dasar, catatan
pengobatan, KIE (Komunikasi, Informasi, dan Edukasi) dan catatan perkembangan.
B. Keuntungan
Berdasarkan
pendapat Muslihatun, Mudlilah dan Setiyawati (2009), keuntungan teknik
pendokumentasian flow sheet adalah sebagai berikut
1. Meningkatkan kualitas pencatatan observasi
2. Memperkuat aspek legal
3. Memperkuat atau menghargai standar asuhan
4. Menjadikan dokumentasi kebidanan lebih tepat
5. Mengurangi fragmentasi data pasien dan asuhan
6. Membatasi narasi yang terlalu luas
Sedangkan
menurut Fauziah, Afroh, dan Sudarti (2010) keuntungan dokumentasi flow sheet
adalah:
1. Meningkatkan
kualitas catatan.
2. Lebih
mudah dibaca.
3. Memperkuat
standar asuhan.
4. Dokumentasi
lebih tepat.
5. Mengurangi
adanya fragmentasi data, data mudah diperoleh.
6. Memungkinkan
untuk melakukan perbandingan data beberapa periode.
7. Informasi
yang dicatat benar-benar yang bermanfaat dan legal.
8. Narasi
sedikit.
C. Kerugian
Menurut
Muslihatun, Mudlilah dan Setiyawati (2009),kerugian utama dari teknik
pendokumentasian flow sheet ini adalah:
1. Catatan
medik pasien menjadi lebih banyak, sehingga menimbulkan masalah pada saat
penggunaan dan penyimpanan.
2. Potensial
terjadi duplikasi catatan, antara lain catatan perawatan di ruang ICU dan
catatan pengobatan.
3. Desain
ini memungkinkan adanya bagian yang tidak diisi. Bagian yang kosong ini
potensial menimbulkan kesalahan saat melakukan interpretasi dan memunculkan
tanda tanya.
4. Keterbatasan
ruang untuk melakukan pencatatan secara menyeluruh terhadap kejadian luar
biasa. 5. Adanya penolakan terhadap penggunaan model flow sheet.
Sedangkan menurut
Fauziah, Afroh, Sudarti, (2010) kerugian dokumentasi flow sheet disebutkan
sebagai berikut.
1. Memperluas
catatan medik dan menciptakan penggunaan penyimpanan.
2. Memungkinkan
duplikasi data, rancangan, dan format.
3.
Tidak ada ruang untuk pencatatan tentang
kejadian yang tidak biasa terjadi dan bertahan untuk menggunakan lembar alur.
D. Syarat lembar alur/flow sheet/checklist
Menurut
Muslihatun, Mudlilah dan Setiyawati (2009),agar lembar alur/flow
sheet/checklist sesuai dengan standar, maka harus memenuhi syarat/pedoman
sebagai berikut
1.
Perhatikan dan ikuti
petunjuk menggunakan format khusus
2.
Lengkapi format
dengan kata kunci
3.
Gunakan tanda cek (V)
atau (X) pada waktu mengidentifikasi bahwa parameter telah diobservasi/
diintervensi
4.
Jangan tinggalkan
lembar checklist dalam keadaan kosong. Tulis 0 untuk mengidentifikasi bahwa
parameter tidak diobservasi
5.
Tambahkan uraian
secara detail jika diperlukan
6.
Pertahankan agar
letak lembar alur tepat dilokasi yang tersedia (rekam medis)
7.
Beri tanda tangan dan
nama jelas pemberi asuhan
8.
Dokumentasikan waktu
dan tanggal data masuk
E. Catatan ini dibuat secara singkat dan jelas serta
mengandung elemen
1.
Kolom untuk
menempatkan tanda ceklist
2.
Inisial orang yang
melakukan pengkajian
3.
Tanda tangan orang
yang melakukan pengkajian
4.
Tanggal dan waktu
saat memasukkan data
Keterbatasan
dari teknik flowsheet dan checklist ini, antara lain: Catatan medik pasien
menjadi lebih banyak, sehingga menimbulkan masalah pada saat penggunaan dan
penyimpanan, Potensial terjadi duplikasi catatan, antara lain catatan perawatan
di ruang ICU dan catatan pengobatan, Desain ini memungkinkan adanya bagian yang
tidak diisi. Bagian yang kosong ini potensial menimbulkan kesalahan saat
melakukan interpretasi dan memunculkan tanda tanya, Keterbatasan ruang untuk
melakukan pencatatan secara menyeluruh terhadap kejadian luar biasa dan adanya
penolakan terhadap penggunaan model flowsheet.
F. Desain dan bagian umum dalam flow sheets dan
checklist, antara lain :
1.
Kolom untuk nama
petugas yang melakukan pemeriksaan atau tindakan.
2.
Hasil pengkajian,
KIE, observasi, tindakan, dan lain-lain.
3.
Hasil observasi atau
intervensi khusus.
4.
Nama pasien, waktu
(tanggal, bulan dan tahun), nama bidan dan tanda tangan.
5.
Hanya menuliskan
judul tindakan, sedangkan penjabaran lebih lanjut diuraikan secara narasi.
Misalnya: mengobati luka bakar. Ganti balutan lihat pada catatan perkembangan.
G.
Menurut Iyer and Camp
(2005), proses merancang lembar alur dengan tepat sangat bervariasi. Beberapa
anjuran umum dalam merancang sebuah lembar alur, adalah :
1.
Tentukan seberapa
banyak ruangan yang diperlukan untuk isi format.
2.
Rancang sebuah format
yang mudah dibaca dan digunakan.
3.
Tentukan apakah
format tersebut akan digunakan secara vertikal atau horisontal.
4.
Gunakan huruf yang
dicetak tebal dan miring untuk menekailkan judul bagian atau informasi penting
lainnya.
5.
Pertimbangkan untuk
memberi jarak antar informasi.
6.
Tentukan apakah
format tersebut akan lebih dari satu halaman.
7.
Pertimbangkan apakah
informasi dalam format tersebut akan dikomunikasikan antar bagian.
8.
Sediakan lembar alur
kosong untuk masing-masing pasien agar memungkinkan individualisasi data dan
pendokumentasian asuhan pada pasien.
9.
Jika catatan
perkembangan rnultidisiplin tidak digunakan, pertimbangkan pemberian ruang
kosong untuk catatan - ¬catatan tersebut di halaman sebaliknya lembar alur
tersebut.
10.
Pertahankan struktur
dasar format lembar alur untuk menggambarkan standar asuhan yang diberikan
kepada pasien adalah sama.
11.
Berfikir global saat
membuat atau merevisi sebuah format, hindari merancang format tanpa berkonsultasi
ke profesi/unit lain.
12.
Libatkan staf sistem
informasi komputer untuk meninjau ulang konsep lembar alur.
13.
Dapatkan masukan dari
anggota staf yang akan menggunakan format tersebut.
14.
Lakukan koreksi awal
secara cermat terhadap format yang telah dibuat.
15.
Harus disadari bahwa
pembuatan dan penerapan format lembar alur membutuhkan waktu lama, sehingga
perlu alokasi waktu yang cukup.
H.
Beberapa
contoh flow sheet antara lain sebagai berikut.
1. Activity
Daily Living (ADL)
2. Kebutuhan
terhadap bantuan bidan.
3. Tanda-tanda
vital.
4. Keseimbangan
cairan (Intake dan Output).
5. Nutrisi.
6. Pengkajian
kulit.
7. Review
system tubuh.
8.
Hasil laboratorium (kadar gula darah dan
urin)
Contoh Pengkajian flow Sheet /
cheklist (Pengkajian Luka)
|
Tanggal
|
01/3/2019
|
02/3/2019
|
3/2/2019
|
|||
|
A
P
|
A
P
|
A
P
|
||||
|
1.
Kriteria Luka
|
||||||
|
2.
Ukuran Luka
|
||||||
|
3.
Jaringan Nekrotik
|
||||||
|
4.
Jaringan Nekrotik yang Lekat
|
||||||
|
5.
Bau
|
||||||
|
6.
Batas Tepi Luka
|
||||||
|
7.
Temperatur Kulit
|
||||||
|
8.
Frekuensi Ganti Balutan Luka
|
||||||
|
9.
Pengobatan Luka
|
||||||
Keterangan : A = Tidak Ada
P = Ada
Latihan
Untuk
memperdalam pemahaman Anda mengenai materi praktikum di atas, kerjakanlah
latihan berikut!
1) Jelaskan
pengertian teknik dokumentasi flow sheet!
2) Jelaskantujuan
teknik dokumentasi flow sheet!
3) Pengertian
teknik dokumentasi flow sheet!
4) Jelaskan
keuntungan dari teknik dokumentasi flow sheet!
5) Jelaskan
kerugian dari teknik dokumentasi flow sheet!
6) Jelaskan
pedoman / syarat teknik dokumentasi flow sheet!
7) Jelaskan
anjuran umum dalam merancang sebuah lembar alur / flow sheet!
8) Sebutkan
contoh flow sheet!
Ringkasan
Teknik
dokumentasi flow sheet (lembar alur) adalah bentuk catatan perkembangan aktual
yang dirancang untuk memperoleh informasi dari pasien secara spesifik menurut
parameter yang telah ditentukan sebelumnya. Tujuan pencatatan menggunakan
teknik lembar alur/flow sheet, antara lain untuk kecepatan dan efisiensi
pendokumentasian data dan asuhan, menggabungkan data yang jika tidak
dikumpulkan akan tersebar dalam rekam medis pasien, mempermudah kontinuitas
asuhan, mengurangi duplikasi dalam pencatatan, melindungi aspek legal pasien
dan bidan, dapat melakukan pengkajian data pasien dengan cepat, mudah
membandingkan data pasien dan mendokumentasikan informasi yang akan digunakan
dalam mengevaluasi keefektivan asuhan. Keuntungan dari teknik pendokumentasian
flow sheet diantaranya yaitu untuk meningkatkan kualitas pencatatan observasi,
memperkuat aspek legal, memperkuat atau menghargai standar asuhan, menjadikan
dokumentasi kebidanan lebih tepat, dan mengurangi fragmentasi data pasien dan
asuhan. Sedangkan kerugian utama dari teknik pendokumentasian flow sheet yaitu
catatan medik pasien menjadi lebih banyak, potensial terjadi duplikasi catatan,
memungkinkan adanya bagian yang tidak diisi yang menimbulkan kesalahan saat melakukan
interpretasi dan memunculkan tanda tanya, dan keterbatasan ruang untuk
melakukan pencatatan secara menyeluruh terhadap kejadian luar biasa.
